Габриэля операция

Содержание

Основные принципы иссечения парапроктита

Габриэля операция

Такая операция, как иссечение парапроктита, требует особого внимания в силу её достаточно успешных результатов для лечения параректального абсцесса.

Часто, чтобы острая форма заболевания перешла в хроническую, нужно самопроизвольное вскрытие парапроктита. Поэтому не стоит допускать того, чтобы абсцесс уже вскрылся.

В состав такого вмешательства входит радикальная операция. Она подразумевает под собой ликвидацию гнойного хода.

Развитие парапроктита

О выборе способа хирургического вмешательства

Когда выбирают метод оперативного вмешательства, существует необходимость учесть 3 фактора:

  • каким образом соотносится сфинктер в пространстве с прямой кишкой;
  • до какого уровня развился процесс в районе, относящемуся к отверстию по ходу свища, находящемуся внутри;
  • есть ли полости с гноем и уплотнения в районе околоректальной клетчатки.

Операция Габриеля: общая информация

Наибольшее признание у метода устранения поражённых анальных крипт и желез, разработанного Габриелем. Дальше изложено, как проходит эта работа хирурга. Когда проводят иссечение свища, то удаляют кусок слизистой оболочки в форме ленты и треугольный участок кожного покрова, находящийся над ходом фистулы.

Процесс ранозаживления в прямой кишке немного длительнее, по отношению к кожному покрову около заднепроходного отверстия. То, насколько равномерно происходит ранозаживление на протяжении всей длинны, предупреждает угрозу формирования свища неполного вида.

Этапом, завершающим операцию, является наложение ленты из марли на рану. Заранее этот марлевый кусок нужно пропитать мазью, которая содержит антисептик. В этот этап входит также осуществление внедрения в прямокишечный просвет трубки для отведения газов.

В период, который следует после оперативного вмешательства, нужно добиться того, чтобы равномерно зажило повреждение из глубины.

В качестве разновидности этой формы оперативного вмешательства выступает метод, когда фистулу, иссекают единым блоком на зонде.

Сначала требуется прокраска гнойного хода и проведение зонда, затем в прямую кишку нужно ввести ректальное зеркало и развести стенки заднепроходного отверстия.

Ход свища вкупе с зондом потом нужно иссечь из тканей, которые их окружают, без вскрытия свищевого просвета.

Операция Габриеля по лечению парапроктита

Метод Габриеля для интрасфинктерной фистулы прямой кишки

У интрасфинктерного прямокишечного свища в жировой клетчатке под кожей возможно существование полости с гноем. Когда таковая обнаружена, требуется рассечение фистулы в прямокишечный просвет. Потребуется также затёк вскрыть и дренировать.

Введение зеркала для прямой кишки проводят сразу за тем, как прокрасят гнойный ход и проведут через него зонд. Рассечение свищевого хода проводят по зонду. Потом в гнойную полость нужно ввести зонд. Затем по нему проводят вскрытие гнойной полости. Далее, осуществляют выскабливание полостных стенок с помощью острой ложки Фолькмана.

Следующим этапом является иссечение стенок хода свища и раневых кожно-слизистых краёв. Потом в прямокишечный просвет нужно ввести ленту из марли (она должна быть узка) так, чтобы у неё получилось стать препятствием для соприкосновения таких объектов, как трубка для отведения газов и раневые края.

Помимо этого, нужен ещё и дренаж боковой полости, которую вскрыли, с использованием тампонов и линимента бальзамического по Вишневскому.

Также будет интересно:  Лечение подкожного парапроктита

Метод Габриеля при простых фистулах

При простых – подкожно-слизистых и чрессфинктерных – прямокишечных свищах операция по Габриелю получила всеобщее одобрение и нашла широкое применение. Хирург А. Н. Рыжих выполнил по методу Габриеля свыше 1900 оперативных вмешательств и добился выздоровления 99% пациентов. Л. У.

Назаров изучил отдалённые заключения у 417 больных, которых лечили по поводу простых фистул прямой кишки, и обнаружил рецидивы (в этом случае нужна повторная операция) у 1,7%, а недостаточность заднепроходного жома у 1,2%.

Эти данные, по большей части, совпадают с другими сообщениями об исходах, к которым приводит оперативное лечение прямокишечных свищей описываемым способом.

Против этой методики справедливо возражают многие хирурги, считая её необоснованно рискованной при сложных (экстрасфинктерных) фистулах прямой кишки. Аналогично с простым рассечением, последствием этого хирургического вмешательства способна стать слабость жома, ввиду того, что грубый рубец на заднем проходе препятствует герметичному кишечному замыканию.

Свищ в разрезе

Чтобы предотвратить недостаточность анального жома специалисты предложили сшивание сфинктера следом за операцией по иссечению свища.

В 1885 году россиянин Рындовский впервые произвёл прямокишечное иссечение у 14-летнего ребёнка и полностью закрыл рану трёхрядным швом; последняя зажила первичным натяжением.

Позже подобные хирургические вмешательства состоялись в США (1886 г.), а также в Германии (1890 г.).

Производят рассечение гнойного хода по зонду, иссекают стенки фистулы вместе с близлежащими рубцовыми тканями и осуществляют частично или полностью ушивание раны.

Этот метод с успехом применяли многие хирурги.

Все же некоторые авторы имеют мнение, что раны анальной области трудно сберечь от инфицирования, а это приводит вмешательство, заканчивающееся наложением первичных швов, к неудачному исходу.

Также будет интересно:  Лечение острого парапроктита

Метод Габриэля по Рыжих

Рыжих в 1953 году предложил модификацию метода Габриэля, состоящую в ушивании раневого дна. В случае когда после иссечения свища в кишечный просвет рана по глубине превышает 1 см и у хирурга возникает сомнение в последующей функции жома анального канала, хирург рекомендовал накладывать на дно раны 3–5 кетгутовых швов.

Описанная операция оказалась довольно эффективной для лечения чрессфинктерных и подкожно-подслизистых фистул прямой кишки. На 1700 случаев у Рыжих было лишь 2% рецидивов. Назаров в отдалённые сроки после вмешательства по этой методике выявил рецидивность недуга у 2,7% и недостаточность заднепроходного жома у 4% пациентов.

Когда прямокишечная фистула сложна, его иссечение с частичным или полным ушиванием раны даёт неудовлетворительные результаты.

Применение антибиотиков широкого спектра действия хотя и увеличило количество сторонников этого метода, но существенно не улучшило исход операции. По статистике, которую собрал А. М.

Аминев в 1973 году у 14 зарубежных и 39 отечественных авторов, применявших иссечение свища с глухим или частичным ушиванием раны, рецидивы составляли 6,1%.

Так как не приведены сведения о характере фистул, надо предполагать, что наряду со сложными оперировали и простые свищи. Поэтому процент рецидивов следует считать заниженным.

Разновидности абсцесов при парапроктите

Иссечение экстрасфинктерной фистулы по Назарову

Один из наиболее удачных видов оперативных вмешательств по иссечению экстрасфинктерного свища, который сопровождает ушивание раны предложил Л. У. Назаров с соавторами.

Ход фистулы нужно иссечь с промежностной стороны до прямокишечной стенки, оставшуюся часть по зонду требуется рассечь в прямокишечный просвет, в процессе этого пересечь значительную порцию сфинктера.

Раневые края с подлежащими рубцовыми тканями нужно иссечь так, дабы рана по форме напоминала наконечник пики. Проксимальную раневую часть и волокна жома ушивают кетгутовыми швами, а на дистальную треть нужно наложить шелковые швы с узлами.

Последние, стягивая стенки с раневыми краями, уменьшают натяжение ушитых кетгутом волокон мышц. У 43 заболевших, подвергшихся операции этим методом, автор не выявил свищевого рецидивирования и сфинктерной недостаточности.

Иссечение свища со сфинктеротомией

При хирургическом способе лечения прямокишечных фистул очень существен вопрос о целесообразности сфинктеротомии.

Многие хирурги уже в XIX веке, производя её при прямокишечных свищах сложного типа, наблюдали иногда кало- и газонедержание, но считали эти осложнения временными, не влияющими на последующую заднепроходное функционирование.

Ряд современных клиницистов на основании большого практического опыта пришли к выводу, что рассечение сфинктера не ведёт к стойкому нарушению его функции. Ж.

Бюи прооперировал 1000 заболевших по поводу прямокишечных фистул с пересечением подкожной порции сфинктера и наблюдал газонедержание лишь у некоторых. Автор отметил, что у сфинктера нарушается функция, как правило, в процессе длительной тампонады раны анального канала, на основе этого происходит формирование грубого рубца на месте пересечения мышцы.

Также будет интересно:  Что такое парапроктит и как его лечить?

Операция по удалению свища в анальности

Безопасна ли сфинктеротомия?

 С целью обоснования безопасности сфинктеротомии были предприняты анатомические и эксперементальные исследования. Некоторые зарубежные авторы указывали, что волокна наружного сфинктера, расположенные продольно и циркулярно, переплетаясь, образуют сеткообразную структуру. Поэтому сфинктеротомия не ведёт к резкому нарушению их функций.

А. Л. Лейтес, изучая иннервацию мышц анального сфинктера, установил, что нижние прямокишечные нервы разветвляются у боковых полуокружностей и в самой толще жома, образуя сеть.

Некоторые длинные веточки, переходя на противоположную сторону, образуют связи правых и левых прямокишечных нервов. Автор считает, что эти перекрёсты, разветвления и связи имеют большое значение в сохранении иннервации мышц анального сфинктера.

После их частичного прерывания при сфинктеротомии по задней и передней полуокружности анального канала иннервация сфинктера сохраняется.

С. А. Родкин, основываясь на клинических и экспериментальных наблюдениях, пришел к выводу, что при частичном пересечении сфинктера в одном месте отсутствует нарушение функции держания; тонус жома временно ослабевает, но позже восстанавливается в полной мере. И.П. Нетребко и И.М.

Иноятов с соавторами, изучая расположение нервных ветвей и сосудов в толще наружного сфинктера, нашли, что они менее выражены на 6 и 12 часах по циферблату и, следовательно, сфинктеротомия, проведённая в этих зонах, менее травматична.

Рассечение жома по большинству мнений, допускается только перпендикулярно волокнам жома.

Таким образом, доказано, что выполненное по четким показателям и строгим правилам дозированное (глубина не превышает 1 см) рассечение анального жома безопасно.

Однако по данным некоторых авторов, применение сфинктеротомии в широкой практике привело к определенному числу случаев недостаточности запирательного аппарата прямой кишки и было причиной резкой критики этого метода во время дискуссии по поводу выбора методики иссечения свища со сфинктеротомией, предложенного А. Н. Рыжих.

При первых симптомах парапроктита необходимо обратится к врачу

Что после оперативного вмешательства?

После того как сделали операцию парапроктит, потребуется некоторое время провести лечение в стационаре, а в дальнейшем – амбулаторно.

загрузка…

загрузка…

Источник: http://VseProGemorroy.ru/soputstvuyushhie-bolezni/paraproktit/issechenie-paraproktita.html

Операция при парапроктите: всегда ли показано хирургическое лечение, проведение, реабилитация

Парапроктит – это гнойное воспаление клетчатки, окружающей прямую кишку. Инфекция может попасть туда как гематогенным путем (с током крови), но чаще всего это прямое попадание ее из прямой кишки через естественные ходы – крипты.

Крипты – это кармашки в стенке прямой кишки, в которые открываются протоки анальных желез. Наружный конец крипты имеет выход в околопрямокишечную клетчатку. Поэтому при некоторых обстоятельствах (снижение иммунитета, микротравмы, запоры) инфекция из прямой кишки напрямую попадает в эту клетчатку.

виды парапроктита

Клетчаточных пространств, окружающих прямую кишку, несколько. Поэтому парапроктиты бывают разные:

  • Подкожные (инфильтрат располагается непосредственно под кожей в области ануса).
  • Подслизистые (располагаются под слизистой оболочкой в стенке кишки).
  • Седалищно-прямокишечные.
  • Тазово-прямокишечные.

Подразделяются парапроктиты также на острые и хронические.

Тактика лечения при развившемся парапроктите

Парапроктит (особенно острый) – это абсолютное показание для операции.

Острый парапроктит – это гнойное воспаление тканей. Любой гнойный очаг в организме может разрешиться несколькими исходами:

  1. Самый благоприятный: гной сам находит выход наружу, очаг опорожняется, рана заживает, происходит самоизлечение.
  2. Гной выходит не наружу, а внутрь, распространяется по тканям, расплавляя все окружающие ткани и органы, попадая в кровь и распространяясь по всему организму. Прогноз неблагоприятный.
  3. Гнойный очаг опорожняется не полностью, часть его инкапсулируется, создается хронический очаг с постоянным рецидивированием.
  4. Гной может выйти и полностью, но ход, по которому он вышел наружу, не заживает, по нему также постоянно попадает внутрь инфекция из окружающей среды. В результате – также хронический воспалительный процесс.

Так вот, первый самый благоприятный исход при нелеченом парапроктите возможен только в 10-15% случаев. Это информация для тех, кто отказывается от операции в надежде, что «все пройдет».

Поэтому при установлении диагноза острого парапроктита медлить с операцией нельзя.

Какие могут быть последствия, если парапроктит вовремя не прооперировать

Последствия при отказе от вмешательства и самостоятельных попытках лечения парапроктика без операции следующие:

  • Проникновение воспаления на более глубокие участки клетчатки с развитием флегмоны.
  • Тазовый пельвиоперитонит.
  • Проникновение инфекции в брюшную полость с развитием перитонита.
  • Сепсис.
  • Гнойное расплавление органов таза – стенок прямой кишки, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, половых органов.
  • Тромбоз и тромбофлебит тазовых вен.
  • Исход в хронический парапроктит.

Этапы операции при остром парапроктите

  1. Вскрытие и очищение гнойного очага.
  2. Устранение соединения гнойного очага с прямой кишкой.

Если выполнены оба этапа, можно говорить о радикальной операции, полное выздоровление при этом наступает в 80-85%.

Однако не всегда можно выполнить радикальную операцию одномоментно. Вскрытие гнойного очага при парапроктите должно проводиться как можно раньше, это экстренная ситуация, такое вмешательство проводится в ближайшем хирургическом стационаре.

Иссечение же гнойного хода и пораженной крипты требует мастерства хирурга-колопроктолога, должно проводиться в специализированном проктологическом отделении. Зачастую второй этап операции проводится через некоторое время после выполнения первого.

Общее представление об операции

Вскрытие острого парапроктита – это экстренная операция, проводимая по жизненным показаниям. Поэтому подготовка к ней минимальна, и противопоказание только одно – крайне тяжелое состояние пациента.

Вскрытие парапроктита проводится, как правило, под общей или эпидуральной анестезией, так как для нее требуется максимальное мышечное расслабление.

Проще всего вскрывать гнойники при поверхностных парапроктитах – подкожном и подслизистом. Они также наиболее легко диагностируются – достаточно общего осмотра и ректоскопии (осмотра прямой кишки при помощи ректального зеркала).

Разрезы, применяемые при остром парапроктите: 1 — перианальный абсцесс; 2 — позадипрямокишечный; 3 — ишиоректальный

При подкожном парапроктите производится полулунный разрез вокруг ануса в месте наибольшей флюктуации и просвечивания гноя.

Гной выпускается, разрушаются все перемычки, разделяющие гнойную полость на несколько отделов. Гнойная полость максимально очищается, промывается антисептиками и антибиотиками, рана дренируется.

Возможна тампонада с антисептическими мазями (Левосин, Левомеколь, мазь Вишневского).

При высокой квалификации хирурга может одномоментно проводиться второй этап: иссечение гнойного хода, который идет в прямую кишку. Для этого в рану вводится пуговчатый зонд, с помощью которого находят ход. Со стороны прямой кишки по месту выступающего конца зонда находят пораженную крипту. Ее иссекают до здоровых тканей. Швы на стенку кишки, как правило, не накладываются.

При неуверенности хирурга второй этап операции можно отсрочить на 1-2 недели (это срок, в который гнойная рана максимально очистится и начнет заживать, но еще возможно будет найти ее внутреннее отверстие в стенке прямой кишки. К тому же неграмотное одномоментное иссечение наружного сфинктера может привести к его недостаточности в послеоперационном периоде.

При подслизистых парапроктитах разрез производится со стороны прямой кишки. Сначала проводят пальцевое исследование и осмотр прямой кишки в зеркалах. В место наибольшего выпячивания вводят иглу для пункции.

При получении гноя проводят в этом месте разрез. Затем корнцангом проходят тупо в полость гнойника, при необходимости разрез расширяют.

Во вскрытый абсцесс вводят резиновый дренаж, конец его выводят через анальное отверстие наружу.

Наибольшие трудности представляет операция при седалищно-прямокишечных, тазово-прямокишечных и позадипрямокишечных парапроктитах. Гной при этих формах локализуется глубоко. Глубокие формы парапроктита не всегда быстро диагностируются. Для уточнения диагноза и точной локализации иногда требуется КТ или МРТ тазовой области.

Выбор метода доступа при таких парапроктитах всегда представляет трудность для хирурга. Здесь возможен чрезкожный доступ и опорожнение гнойника с последующим иссечением гнойного хода или же вскрытие абсцесса только со стороны прямой кишки.

Производят ревизию свищевого хода. При транссфинктерном его расположении производят его рассечение в полость прямой кишки по зонду, как и при подкожном парапроктите.

При экстрасфинктерном расположении свищевого хода обычно производят его иссечение с частичной сфинктеротомией (рассечение сфинктера) или устранение свищевого хода лигатурным методом.

Суть лигатурного метода – в свищевой ход вводится прочная нить. Разрез продлевается таким образом, чтобы нить разместилась по передней или задней средней линии сфинктера. Нить завязывается.

В последующем каждые 2-3 дня при перевязке нить затягивается все туже, что приводит к постепенному пересечению сфинктера и ликвидации свищевого хода.

Такое постепенное, а не резкое рассечение сфинктера позволяет избежать формирования его недостаточности после операции.

Хронический парапроктит

Хронический парапроктит возникает после самопроизвольно вскрывшегося или неадекватно леченого парапроктита. В 10-15% случаев он может возникнуть и после правильного адекватного дренирования острого парапроктита.

Собственно хронический парапроктит – это свищ, проходящий в мягких тканях околопрямокишечной области. Он может быть полным (с двумя выходными отверстиями – в коже промежности и в стенке прямой кишки) и неполным (одно отверстие наружное или внутреннее). Он также может быть с множественными ответвлениями и множественными отверстиями.

Наличие свища предполагает постоянное попадание в него инфекции из окружающей среды и постоянное рецидивирование воспаления в околопрямокишечной клетчатке.

Лечение хронического парапроктита – оперативное. Операция может быть как экстренной (при обострении заболевания), так и плановой.

Наиболее благоприятно для прогноза провести плановую операцию при подостром течении после некоторой подготовки (противооспалительная и антибактериальная терапия). Не рекомендовано проводить операцию в период стойкой ремиссии, так как внутреннее отверстие свища в это время может быть не найдено.

Виды операций при хроническом парапроктите

Основная цель хирургического вмешательства при хроническом парапроктите – это ликвидация свищевого хода. Объем операции зависит от расположения свища.

Для точной локализации отверстий свищевых ходов используются красители (метиленовый синий), введенные в рану. Иногда применяется рентгеноконтраст с проведением рентгенографии.

Виды операций при хроническом парапроктите:

  • Рассечение свища.
  • Иссечение свища.
  • Лигатурный метод.
  • Пластические операции.
  • Лазерная облитерация свища.
  • Облитерация свища коллагеновой нитью.

При транссфинктерном расположении свища возможно рассечение свищевого хода из просвета прямой кишки или иссечение его (операция Габриэля) на всем протяжении с последующим полным или частичным ушиванием раны.

При экстрасфинктерном расположении свища (после тазово-прямокишечных или седалищно-прямокишечных парапроктитов) производится иссечение свища с дозированной сфинктеротомией или же лигатурный метод.

Пластические операции предполагают иссечение свища с закрытием его внутреннего отверстия лоскутом слизистой оболочки кишки.

Новые методы – лазерная коагуляция свищевого хода или пломбирование его коллагеновой нитью – возможны, если свищевой ход имеет несложную прямолинейную форму.

После операции

После операции по поводу острого или хронического парапроктита важно соблюдать некоторые правила. Первые несколько суток, даже после вскрытия поверхностных парапроктитов, желательно провести в стационаре. Назначаются антибиотики, обезболивающие препараты. Ежедневно выполняются перевязки, они могут быть достаточно болезненными.

Диета сразу после операции назначается бесшлаковая – манная или рисовая каша на воде, паровые тефтели, отварная рыба, паровые омлеты. Необходима задержка стула на 2-3 дня после операции.

Через 2-3 дня при отсутствии самостоятельного стула ставится очистительная клизма. Очень важно предупредить как запоры, так и поносы. Нормальный стул никак не влияет на заживление раны. Постепенно в рацион добавляются печеные яблоки, отварные овощи, отвар из сухофруктов, молочнокислые продукты. Важно выпивать не менее 5 стаканов жидкости в сутки.

Абсолютно исключаются острые, соленые блюда, алкоголь. Следует воздержаться от сырых овощей и фруктов, бобовых, сдобы, цельного молока, газированных напитков.

При нормальном течении послеоперационного периода через несколько дней пациент может быть отпущен домой. Дальнейшие перевязки он может проводить сам. Обычно они заключаются в обработке раны перекисью водорода, затем промывание ее антисептиком (раствором хлоргексидина, мирамистина или фурациллина) и накладывание стерильной салфетки с антибактериальной мазью.

После каждого стула необходим тщательный туалет промежности, желательны сидячие ванночки и новая перевязка. При задержке стула возможно применение микроклизм.

Первое время из раны будет вытекать гнойное содержимое, сукровица. Необходимы будут гигиенические прокладки. Со временем отделяемого из раны станет все меньше и меньше.

Период нетрудоспособности после неосложненной операции – около 8-10 дней. Полное заживление гнойной раны обычно происходит через 3-4 недели.

Также пациент предупреждается, что в течение 1-2 месяцев после операции может сохраняться частичная недостаточность анального жома. Это может проявляться в периодическом недержании газов и жидкого стула. Для профилактики назначается специальная гимнастика для сфинктера.

Не медлите с обращением к врачу

Зачастую при появлении боли в заднем проходе пациенты не спешат к врачу из-за стеснения показывать доктору свои интимные места. Занимаются самолечением, покупая в аптеках мази и свечи от геморроя, применяют сомнительные рецепты из интернета. Все это только усугубляет положение и может привести к осложнениям.

К тому же все это время приходится терпеть действительно очень сильную и нарастающую боль. По отзывам пациентов, перенесших операцию, после вскрытия гнойника дикая боль уходит почти сразу.

Суммируя все вышесказанное, нужно сказать сомневающимся и стесняющимся: при появлении боли в заднем проходе в сочетании с лихорадкой и общим недомоганием нужно как можно раньше обратиться к врачу, желательно к хирургу-колопроктологу.

Парапроктит – грозное заболевание, сложное для лечения даже в начальных стадиях. Последствия могут быть необратимыми.

Стоимость операции при парапроктите

Вскрытие и дренирование абсцесса околокишечной клетчатки могут провести экстренно и бесплатно в любом хирургическом отделении. Конечно, желательно даже в экстренной ситуации попасть в специализированное отделение, где могут одномоментно выполнить и радикальную операцию – то есть ликвидацию гнойного хода.

При невозможности это сделать, придется делать повторную операцию иссечения крипты уже в отделении колопроктологии.

Цены в платных клиниках:

  1. Вскрытие абсцесса – от 5000 руб.
  2. Радикальная операция при остром парапроктите – от 16000 руб.
  3. Иссечение свища прямой кишки – от 12000 руб.
  4. Иссечение хронического парапроктита лазером – от 15000 руб.

Источник: http://operaciya.info/abdominal/paraproktit/

Все, что вы хотели знать об операции по удалению свища в прямой кишке

Свищ прямой кишки – это патологический свищевой ход, находящийся в расположенной вокруг неё жировой клетчатке, который может открываться как в просвет прямой кишки, так и на кожном покрове промежности.

Во многих случаях такой свищ вскрывается самопроизвольно, иногда для облегчения состояния больного проводится операция по его вскрытию и санации, однако единственным адекватным способом его лечения является иссечение свища прямой кишки.

В иных случаях зона воспаления вокруг прямой кишки сохраняется и без радикальной операции данная патология может преследовать пациента многие годы.

Классификация

Прямокишечный свищ по характеру свищевого хода подразделяют на следующие виды:

  • полный;
  • неполный;
  • внутренний.

Полными свищами называются ходы с двумя или несколькими наружными отверстиями, одни из которых находятся в просвете анального канала, а другие расположено на кожном покрове рядом с анусом. Полный свищ прямой кишки может иметь множество выходных отверстий, однако во всех случаях имеется сообщение между просветом прямой кишки и поверхностью кожного покрова.

Неполным называется свищ, при котором свищевой ход из перианальной клетчатки выходит только на слизистую оболочку или только на кожный покров. Иными словами, неполным свищом является фистула, сообщающаяся со своего рода слепым мешком, внутри которого развивается и поддерживается гнойный процесс.

Внутренними называются свищи прямой кишки, имеющие одно или несколько отверстий свищевого хода, открывающихся только в просвете кишечника.

По расположению выходного отверстия относительно ануса прямокишечный свищ может быть передним, задним и боковым. По локализации относительно анального сфинктера интрасфинктерным, транссфинктерным или экстрасфинктерным. Интрасфинктерными являются свищи, наружное отверстие которых находится непосредственно в области анального сфинктера.

Транссфинктерные свищи открываются вне сфинктера, однако их свищевые ходы проходят через него. Как правило, это множественные свищи, сопровождающиеся развитием рубцевания окружающих тканей. Экстрасфинктерные свищи не затрагивают анальный сфинктер.

Свищевой ход при этом либо огибает его, либо открывается на слизистой прямой кишки не доходя до сфинктера.

Также существует классификация, подразделяющая свищи прямой кишки на 4 степени сложности:

  • 1 степень: единичный свищевой ход, рубцовые изменения отсутствуют;
  • 2 степень: свищевой ход единичный, вокруг его наружного отверстия формируются рубцы, гнойных полостей в виде карманов нет;
  • 3 степень: узкое выходное отверстие свищевого канала или несколько свищевых ходов, открывающихся через одно отверстие, в перианальной клетчатке имеется гнойная полость;
  • 4 степень: множественные гнойники и инфильтраты вокруг прямой кишки, несколько свищевых ходов, выраженная рубцовая деформация перианальной области.

Этиологические факторы

Основной причиной образования прямокишечных свищей является парапроктит. Почти в 90% случаев свищ становится конечной стадией острого парапроктита, когда после острого воспаления в параректальной клетчатке остаётся гнойный очаг.

В некоторых случаях такой свищ развивается после операции по поводу геморроя, когда хирург ушивая слизистую захватывает мышечные волокна. Если в дальнейшем не удаётся избежать присоединения инфекции и происходит развитие воспаления, процесс может закончиться формированием гнойника и образованием свища.

Кроме того, прямокишечный свищ может быть последствием следующих состояний:

  • родовых травм;
  • гинекологических манипуляций;
  • хламидиоза;
  • болезни Крона;
  • злокачественных новообразований;
  • сифилиса;
  • туберкулёза;
  • дивертикулярной болезни кишечника;
  • грыжи прямой кишки.

Клиническая картина

Острый процесс, при котором свищ прямой кишки только формируется, протекает с симптомами, которые характерны для всех гнойных процессов: выраженной местной болью, развитием отёчности, появлением очага локальной гиперемии, симптомами интоксикации организма. После вскрытия очага самостоятельно или при помощи первичной операции симптоматика стихает, но полностью не исчезает.

Хронический свищ никогда не протекает бессимптомно. Заболевания проходит с фазами ремиссий и обострений, однако даже после затихания обострения у пациентов наблюдаются зуд и выделения гнойно-сукровичного или гнойно-серозного характера. Внешний вид свищевого отверстия представляет собой рану небольшого размера, имеющую уплотнения по краям.

Для эффективного лечения геморроя наши читатели советуют Проктолекс. Это натуральное средство, быстро устраняющее боль и зуд, способствует заживлению анальных трещин и геморроидальных узлов. В состав препарата входят только натуральные компоненты, обладающие максимальной эффективностью. Средство не имеет противопоказаний, эффективность и безопасность препарата доказана клиническими исследованиями в НИИ Проктологии. Узнать больше… »

После обострения проявления заболевания становятся более яркими. Обострение влечёт за собой повышение температуры, появление и усиление болей, развитие местной отёчности.

Могут нарушаться дефекация и мочеиспускание, отёчность может распространяться на промежность и нижние конечности.

После самостоятельного вскрытия гнойника или после его санации при помощи первичной операции воспаление может затихать.

В фазе ремиссии выделения скудные, но они наблюдаются постоянно, имеют характерный запах и оказывают раздражающее действие на близлежащие ткани.

Длительно существующие свищи приводят к деформациям анального канала, недостаточности сфинктера, рубцовым изменениям сфинктера и перианальной области.

Диагностика

Выявление прямокишечных свищей не представляет сложности. Однако после обнаружения наружного отверстия в области прямой кишки с гноетечением из него для правильного выбора операции необходимо уточнить его характер и выявить имеющиеся осложнения.

Помимо общеклинического обследования с целью уточнения диагноза перед выбором операции могут выполняться следующие методы обследования:

  • зондирование;
  • фистулография;
  • ирригоскопия;
  • ультразвуковая диагностика;
  • колоноскопия и ректоскопия;
  • сфинктерометрия;
  • компьютерная томография.

Лечение свищей

Радикальное лечение данного свища подразумевает выполнении операции, при помощи которой удаляется и свищевой ход, и воспалённая анальная крипта, являющаяся постоянным источником инфекции.

Такая крипта, в чём можно убедиться на видео, представляет собой полость, в которой имеются все условия для существования гнойного очага. Однако такие операции проводят только в плановом порядке, а экстренные случаи и декомпенсированные сопутствующие заболевания являются показаниями для первичной операции, предполагающей вскрытие и санацию гнойной полости.

Срок выполнения радикальной операции, предполагающей полное удаление очага инфекции в параректальной клетчатке, зависит от индивидуальных особенностей клинического течения процесса и имеющихся у пациента сопутствующих заболеваний.

Если процесс находится в фазе обострения, имеются гнойные инфильтраты и абсцедирование, их сначала вскрывают и тщательно санируют, в чём можно убедиться на видео. А после этого устраняют воспаление консервативными мерами и местной антибактериальной терапией.

И лишь после полного купирования воспаления решается вопрос о радикальной операции для иссечения свища и полного удаления гнойного очага.

Виды операций, применяющихся для радикального лечения свища прямой кишки:

  • рассечение свищевого хода в просвет анального канала;
  • операция Габриэля;
  • иссечение с последующим дренированием наружу;
  • иссечение с последующим ушиванием наглухо;
  • затягивание лигатурой;
  • пластический метод.

Рассечение в просвет анального канала технически простой метод, однако имеет существенные недостатки. После такого рассечения рана над свищом иногда закрывается слишком быстро и остаются условия для рецидива. Кроме того, после такого оперативного вмешательства может нарушаться целостность наружной части анального сфинктера.

Операция Габриэля заключается в иссечении свищевого хода от наружного отверстия до дна гнойной полости по зонду, введённому в его просвет. После этого, как показано на имеющихся видео, иссекают и прилежащую к фистуле кожу, и все остальные соседние ткани, поражённые воспалением.

В случае единичного свищевого хода без рубцовых изменений вокруг после его иссечения оставшаяся полость может быть ушита наглухо. Если же уверенности в отсутствии распространения воспаления на соседние ткани нет, то после его удаления на несколько дней оставляют дренаж.

При высоких экстрасфинктерных свищах пользуются лигатурной методикой. При этом лигатуру вводят через дно гнойной полости через свищевой ход, а после этого выводят оба её конца из прямой кишки наружу и завязывают.

Пластический метод предполагает после иссечения свищевого хода и удаления гнойных затёков отсечение слизисто-мышечного лоскута и перемещение его с целью закрытия фистулы.

Прогноз лечения свищей благоприятен лишь после радикальных операций. Как правило, после такого лечения в случае правильного выбора способа вмешательства наступает полное излечение. Далее представлено видео удаления свища посредством затягивания лигатурой.

Источник: http://OGemorroe.com/soputstvuyuschie/udalenie-svishha-pryamoj-kishki-video/

Иссечение интрасфинктерного свища

Иссечение интрасфинктерного свища – различные методы устранения подкожно-подслизистых свищевых ходов, расположенных кнутри от анального сфинктера. Классическими способами ликвидации неосложненных интрасфинктерных свищей являются их рассечение и иссечение в просвет кишки (операция Габриэля).

Возможна герметизация свищевого хода путем заполнения его просвета фибриновым клеем. При наличии гнойных затеков, помимо иссечения, производится вскрытие и дренирование гнойников. При всех вмешательствах имеется незначительный риск развития дисфункции запирательного аппарата прямой кишки.

Среди других осложнений иссечения интрасфинктерного свища встречаются неполный внутренний параректальный свищ, гнойные процессы в параректальной клетчатке.

Интрасфинктерные свищи (краевые, подкожно-подслизистые) составляют около трети всех прямокишечных фистул и имеют наиболее простое строение.

Ход таких свищей, как правило, прямой, рубцевание не выражено, внутреннее отверстие расположено в одной из крипт, а наружное – в перианальной зоне.

При осложненном свище обнаруживаются ответвления с гнойниками, затеками, подслизистыми и подкожными абсцессами.

Иссечение интрасфинктерного свища является технически несложным, для его ликвидации используются два основных метода: рассечение свищевого хода в просвет кишки и иссечение в пределах здоровых тканей по методике Габриэля.

При иссечении осложненного интрасфинктерного свища дополнительно проводят вскрытие и опорожнение гнойных затеков.

Применение биопластических материалов (фибринового клея) для пломбирования свищевого хода возможно только при неосложненном интрасфинктерном свище с длинным узким свищевым ходом без признаков нагноения, поэтому данная методика в практической проктологии используется редко.

Сравнительный анализ различных методов, проведенный в последние годы, показывает, что рассечение интрасфинктерного свища в просвет кишечника уступает по своим отдаленным результатам операции Габриэля.

При простом рассечении заживление раневого канала происходит длительно и неравномерно, а случаи рецидива свища составляют более 30%.

Этих недостатков практически лишена операция Габриэля, в ходе которой свищевой ход, внутреннее и наружное отверстия интрасфинктерного свища экономно иссекают в просвет кишки.

Учитывая радикальность и меньший процент осложнений, предпочтение, как правило, отдается последнему методу. Цены на хирургическую операцию «иссечение интрасфинктерного свища» В Москве зависят от выбранного оперативного способа, вида анестезии, выраженности сопутствующего воспалительного процесса.

Показания

Прямым показанием к проведению хирургического вмешательства одним из названных методов является неосложненный или осложненный интрасфинктерный свищ.

Воспалительный процесс, подкожные гнойники или подслизистые абсцессы не являются противопоказанием – в этих случаях иссечение интрасфинктерного свища может проводиться даже в остром периоде.

Если планируется комбинированное вмешательство (например, при наличии у пациента анальной трещины или геморроидальных узлов), операция выполняется в «холодном» периоде.

Выбор методики иссечения интрасфинктерного свища зависит от его строения и наличия осложнений.

Так, обтурацию свищевого хода биопластическими материалами нельзя проводить в острой фазе и при наличии разветвленных, осложненных свищей.

В таких случаях осуществляется иссечение интрасфинктерного свища, которое позволяет обнаружить гнойники и затеки в подкожно-жировой клетчатке и подслизистом слое, а также выполнить их адекватное дренирование.

Противопоказания

Противопоказанием к операции могут служить заболевания толстого кишечника (язвенный колит, болезнь Крона, злокачественные опухоли), при подозрении на которые требуются дополнительные исследования (колоноскопия, сигмоскопия).

Относительным ограничением являются соматические заболевания, при которых нельзя использовать общее обезболивание или спинномозговую анестезию.

В таких случаях иссечение неосложненных свищей иногда производится под местной инфильтрационной анестезией.

Подготовка к иссечению

Перед планированием иссечения интрасфинктерного свища проводится полное проктологическое обследование, включающее осмотр и пальпацию перианальной области, пальцевое исследование, зондирование свища, пробу с красителем.

Это позволяет установить строение свищевого хода, его расположение относительно анального жома, существование дополнительных ходов, полостей и затеков. По показаниям выполняют фистулографию, эндоректальную ультрасонографию.

Перед хирургическим вмешательством пациенту назначается ряд лабораторных анализов и обследований (общий анализ крови, коагулограмма, ЭКГ) с целью оценки общего состояния и исключения противопоказаний со стороны других органов и систем.

Подготовка кишечника к операции по иссечению интрасфинктерного свища включает очищение с помощью энтеральных лаваж-растворов или ежедневных очистительных клизм в течение 2-3 дней. Больному назначается бесшлаковая диета. Накануне иссечения интрасфинктерного свища можно легко поужинать, в день операции прием воды и пищи запрещен.

Методика проведения

Иссечение интрасфинктерного свища проводится в литотомическом положении больного на операционном столе, ноги закреплены на специальных подставках.

После обработки операционного поля хирург еще раз проводит ревизию свищевого хода зондом и пальпацию подкожно-жировой клетчатки для определения гнойников, абсцессов. Свищевой ход прокрашивают с помощью метиленовой сини.

Стенки анального канала разводят с помощью створок ректального зеркала.

Для рассечения интрасфинктерного свища в просвет кишки через наружное отверстие в свищевой ход вводят желобоватый зонд. Под визуальным контролем тканевой мостик скальпелем рассекают по зонду на всем протяжении.

Проводят кюретаж дна свищевого хода, после чего ране придают форму остроконечного треугольника, вершина которого направлена в анальный проход.

После ревизии и гемостаза рану тампонируют мазевым тампоном, в прямую кишку устанавливают газоотводную трубку.

Иссечение интрасфинктерного свища по методу Габриэля начинают аналогично вышеописанной методике. После рассечения тканевого мостика по зонду свищевой ход, включая его наружное и внутреннее отверстия, иссекают. Дно раны частично ушивают и придают ей вид клина с вершиной, направленной в сторону анального отверстия.

Рану укрывают мазевой повязкой, в просвет кишки вводят трубку для отведения газов. В целом такой способ обеспечивает равномерную эпителизацию раны и препятствует образованию неполных внутренних фистул.

Модификацией классической операции Габриэля является иссечения интрасфинктерного свища единым блоком на зонде, не вскрывая его просвет.

При обнаружении затеков и гнойников их вскрывают по зонду в просвет кишки, стенки полости кюретируют ложкой Фолькмана. После иссечения стенок свищевого хода и краев раны каждую вскрытую полость дренируют отдельным выпускником. В прямую кишку вводят трубку для отведения газов и мазевую турунду.

После иссечения

В первые два дня после операции больному не разрешается принимать пищу, но показано обильное питье. Затем назначается щадящее дробное питание, жидкая протертая пища. Газоотводная трубка удаляется на второй день.

В послеоперационном периоде применяются обезболивающие, ранозаживляющие и противовоспалительные мази, свечи, теплые сидящие ванночки с раствором антисептика.

Перевязки проводятся ежедневно, во время перевязки края раны разводят, чтобы предотвратить прилипание и обеспечить хорошее дренирование. Мазевые повязки накладывают до очищения раны и появления грануляций.

На 3‒5 сутки пациента могут отпустить на амбулаторное лечение. До заживления раны важно продолжать соблюдать диету и выполнять все рекомендации врача. Заживление раны после иссечения интрасфинктерного свища происходит в течение 14‒15 дней; при наличии полостей, гнойников процесс заживления может затянуться до 25‒30 дней.

Осложнения

Наиболее частым осложнением, с которым приходится сталкиваться пациентам и проктологам после иссечения интрасфинктерного свища, является неполный внутренний параректальный свищ, лечение которого проводится хирургическим путем.

При неадекватном дренировании во время иссечения осложненных форм интрасфинктерного свища возможно повторное развитие абсцессов и гнойников. Недостаточность анального сфинктера при иссечении интрасфинктерного свища наблюдается редко.

Частота осложнений, по данным разных авторов, составляет 1‒3,8%.

Стоимость иссечения интрасфинктерного свища в Москве

Цена определяется выбранной методикой вмешательства и тяжестью патологии, в частности – наличием либо отсутствием гнойных затеков, требующих вскрытия и дренирования.

На стоимость операции также влияет тип медицинской организации (частная или государственная), квалификация оперирующего проктолога, объем обследования в предоперационном периоде, наличие осложнений и длительность пребывания пациента в отделении проктологии.

При использовании местного обезболивания цена иссечения интрасфинктерного свища в Москве снижается, при применении общего наркоза или спинномозговой анестезии – повышается.

В Москве иссечение интрасфинктерного свища стоит 24053р. (в среднем). Процедуру можно пройти по 99 адресам.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/treatment/paraproctitis/intersphincteric-fistula

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.