Гониотомия

Операции претрабекулярной гипертензии. Гониотомия

Группа глауком с претрабекулярной гипертензией не столь многочисленна, как остальные патогенетические группы, рассмотренные в данной главе.

Границы этой группы также менее четко очерчены, так как в нее входят нозологические формы, совершенно различные по происхождению: некоторые виды врожденной глаукомы, глаукома, развивающаяся после введения химотрипсина в переднюю камеру, так называемые пигментная и капсулярная глаукомы, глаукома, возникающая после тромбоза центральной вены сетчатки, глаукома при неоваскуляризации радужки и угла передней камеры и т. д. Прогноз при этих заболеваниях различен: тяжелый при диабетическом рубеозе и после тромбоза центральной вены, удовлетворительный при большинстве других форм.

Тем не менее выделение этой группы вполне обоснованно, так как все входящие в нее формы имеют одну общую и очень важную патогенетическую особенность – пристеночное (претрабекулярное) препятствие прохождению внутриглазной жидкости к путям оттока.

Положение радужно-хрусталиковой диафрагмы и профиль угла передней камеры при этом, как правило, нормальные.

Это и определяет общий основной принцип патогенетически ориентированного хирургического воздействия – удаление посторонней ткани из угла передней камеры.

Значительную часть поражений претрабекулярной локализации составляет врожденная глаукома (хотя и не все ее формы имеют этот патогенез). Резидуальная ткань в углу передней камеры не только препятствует прохождению внутриглазной жидкости к путям ее оттока, но и обрекают эти пути на бездействие.

Помимо этого, в них происходят патологические изменения в связи с растяжением глазного яблока. Таким образом, в этих случаях показана возможно ранняя операция, предпочтительно в течение первого года жизни, пока в путях оттока не произошли необратимые изменения.

В этих случаях гониотомия дает очень хороший эффект (до 80% успеха и более).

В большинстве руководств по офтальмологии наряду с гониотомией описывают также гониопунктуру. По механизму своего действия гониопунктура является фистулизирующей операцией.

Однако по технике и главное области клинического использования она близка к гониотомии. Ряд авторов предлагают комбинировать эти два метода в рамках одного вмешательства.

Учитывая все это, мы даем описание гониопунктуры непосредственно за гониотомией.

Подготовка к операции. Анестезия.

Значительная часть больных с претрабекулярной формой ретенции – дети с врожденной глаукомой. Операции им проводят, как правило, под общей анестезией. В остальном предоперационная подготовка не отличается от обычной.

Основные варианты операционной техники.

Исключительно важное значение при транскорнеальном подходе к углу передней камеры имеет прозрачность роговицы. У взрослых она обычно сохранена. У детей же (при буфтальме) роговица может быть резко помутневшей из-за отека.

В этих случаях может помочь введение глицерина в конъюнктивальный мешок (менее эффективен 40% раствор глюкозы). Неплохие результаты иногда дает соскабливание эпителия, который, будучи отечным, отходит сравнительно легко.

Это можно сделать с помощью тугого ватного тампона или специальным скарификатором.

Если операцию производят под местной анестезией, то надо помнить, что при случайном повреждении корня радужки отмечается резкая болезненность, поэтому целесообразно ввести 2% раствор новокаина в ретробульбарное пространство.

Важное значение имеет иммобилизация глаза; лигатурами должны быть фиксированы по крайней мере две мышцы (обычно верхняя и нижняя). По ходу этих мышц на глубину около 3 см следует ввести 1-2% раствор новокаина, который можно инъецировать и в ретробульбарное пространство.

При применении некоторых видов гониолинз может потребоваться кантотомия, если глазная щель недостаточно широка.

Важное значение имеет также хорошее освещение операционного поля. При использовании современных операционных микроскопов с мощными фокальными осветителями эта проблема разрешается сама собой. При применении традиционной техники обычно нужен дополнительный источник света. Один из возможных вариантов – использование фокального осветителя, который ассистент держит за плечом хирурга.

На ассистента, помимо прочего, возлагаются две важные задачи: фиксация гониолинзы на глазу и контроль за тем, чтобы была хорошо наполнена передняя камера. Наполнять ее можно через отдельный вкол в переднюю камеру с помощью обычного шприца.

Другой вариант – наполнение передней камеры с помощью стандартной системы для переливания крови, заполненной изотоническим (или сбалансированным) раствором хлорида натрия; высота, на которой расположен сосуд, определяет необходимую степень гидростатического давления.

Перед операцией производят обычные инъекции и в глаз закапывают миотики (лучше холиномиметические, например, пилокарпин, карбохолин и т. д.) для освобождения корня радужки. Целесообразно ввести гипотензивные средства (диакарб, глицерин, мочевина).

Варианты гониотомии принципиально не отличаются друг от друга, хотя различия в технических деталях могут быть существенными. В значительной мере это связано с характером используемых инструментов, в первую очередь гониотома и операционной гониолинзы. По конструкции существующие гониотомы сходны.

Они имеют короткую изогнутую режущую кромку, переходящую в слегка коническую шейку, которая играет роль пробки, препятствующей истечению жидкости передней камеры через вкол.

Важной особенностью некоторых конструкций является наличие канюлированной ручки, что позволяет одновременно производить заполнение передней камеры жидкостью и хирургические манипуляции, используя один вкол.

Операционная техника гониотомии варьирует незначительно

 Гониотомия (схема).

Вкол гониотома производят, как правило, в точке, находящейся на стороне, противоположной сектору разреза (чаще всего снаружи для большей свободы маневра).

В настоящее время операцию производят, как правило, под операционным микроскопом и с прямым гониоскопическим контролем.

Гониотомию без гониоскопии выполняют как исключение в тех случаях, когда из-за прозрачности роговицы гониоскопия невозможна; результат при этом значительно хуже.

Верхнюю и нижнюю прямые мышцы фиксируют уздечным швом или фиксационными пинцетами с замком. В последнем случае удобнее оперировать без векорасширителя. При использовании гониолинзы Баркана иногда приходится производить кантотомию, при применении гониолинзы Краснова потребности в кантотомии не возникает. Голову больного поворачивают под углом 45″ от хирурга.

Левая рука хирурга удерживает гониолинзу в контакте с глазным яблоком; ее сдвигают слегка эксцентрично, чтобы освободить место для вкола гониотома. Наиболее целесообразно применять 10-кратное увеличение операционного микроскопа. Фокусировка – на трабекулярную зону, место вкола ножа при этом находится не в фокусе.

Вкол делают роговично на расстоянии 1 – 2 мм от лимба.

Ассистент удерживает глаз (пинцетом или за швы) так, чтобы плоскость радужки была точно параллельна направлению ножа, проходящего через переднюю камеру.

Лезвие проводят через переднюю камеру над зрачком по возможности быстро, чтобы ко-ническая шейка ножа закрыла место вкола и не позволила истечь влаге передней камеры.

Если хирург использует канюлированный гониотом и камера может быть в любой момент углублена, то в быстром выполнении этой манипуляции нет необходимости. Тот же результат может быть достигнут, если для заполнения передней камеры применяют канюлю, для введения которой делают отдельный вкол.

Кончик ножа должен войти в трабекулярную зону непосредственно за линией Швальбе. Разрез не следует делать слишком глубоким. По крайней мере на 3/4 лезвие гониотома должно остаться свободным для наблюдения, и это является хорошим ориентиром.

Иногда приходится слегка вращать нож вокруг продольной оси, чтобы продвинуть его точно на нужную глубину. После этого дугообразным движением ножа рассекают фильтрующую зону (см. рис. 125) примерно на 60°.

Затем лезвие переворачивают и делают второе рассечение в противоположном направлении также на 60°. Разрез кпереди от указанной позиции бесполезен, разрез кзади от нее может привести к кровоизлиянию, иногда с тяжелыми последствиями.

Нож следует удалять быстро, чтобы не повредить хрусталик. Спинка лезвия при этом должна быть прижата к роговице во избежание расширения раневого канала.

Для того чтобы предупредить возникновение блокады области зрачка, лучше заполнять переднюю камеру воздухом не более чем на 2/3, остальную часть заполняют изотоническим раствором хлорида натрия.

Под конъюнктиву вводят раствор антибиотика. В течение 12 ч после операции, если это возможно, лучше держать голову больного повернутой в ту сторону, где был произведен вкол в роговицу.

Назначают 2% раствор пилокарпина 3 раза в день.

Источник: http://www.sfe.ru/

Источник: http://glaucoma.ucoz.ru/publ/operacii_pretrabekuljarnoj_gipertenzii_goniotomija/1-1-0-53

Лазерная десцеметогониопунктура (ЛДГП)

Глаукома – хроническое заболевание глаза, причем одно из наиболее тяжелых и опасных в офтальмологической практике.

Суть патологии заключается в постоянно повышенном давлении внутриглазных жидкостей, что со временем приводит к органическим изменениям в ряде глазных тканей и структур, – в том числе, в сетчатке, диске зрительного нерва, хрусталике, – а при отсутствии лечения практически неизбежно результирует необратимой слепотой. Эпидемиологические данные ВОЗ свидетельствуют о широком распространении глаукомы в мире: до 100 млн человек страдают этим заболеванием, причем большинство из них – люди старше сорока лет. Однако бытующее мнение о том, что глаукома является исключительно болезнью пожилого возраста, ошибочно. Есть данные об общей тенденции к «омоложению», существуют также врожденные и ювенильные формы, т.е. определенный риск развития глаукомы присутствует в любом возрасте; но у пожилых людей он, безусловно, выше.

Две фундаментальные причины хронического повышения внутриглазного давления (ВГД) – избыток внутриглазной жидкости и нарушения ее дренирования, т.е. отвода. По различным критериям строятся классификации глаукомы (напр., выделяют первичную и вторичную формы, открытоугольную и закрытоугольную, и т.д.

); к факторам риска относят отягощенную наследственность, офтальмотравмы, неудачные операции на глазу, заболевания радужной оболочки, сахарный диабет и др.

Однако именно двумя главными непосредственными причинами глаукомы определяются стратегические подходы к ее лечению: необходимо либо нормализовать объем жидких сред в глазном яблоке, либо устранить образовавшиеся (или врожденные) препятствия на пути естественной циркуляции внутриглазных жидкостей.

Лечение глаукомы

Медикаментозное лечение глаукомы эффективно на начальных стадиях, при своевременном обращении к врачу, ранней достоверной диагностике (включая необходимые инструментальные исследования), адекватных назначениях и осмысленном, добросовестном отношении самого пациента.

Как правило, консервативное лечение носит комплексный характер и включает гипотензивные меры, усилия по устранению застойных явлений, по стимуляции и нормализации обменных процессов, кровоснабжения и питания глазных тканей.

Однако статистика показывает, что даже при достижении долгосрочного улучшения, т.е. нормализации ВГД и купировании субъективной симптоматики (распирающие боли в глазу, снижение зрения, визуальные артефакты и др.) рано или поздно приходится прибегать к более решительным мерам.

В свою очередь, радикальные методы лечения глаукомы делятся на офтальмохирургические и лазерные.

Одна из наиболее эффективных операций, позволяющих надежно и в то же время мягко снизить внутриглазное давление, была разработана всемирно известным корифеем микрохирургии глаза С.Н.Федоровым; она получила название непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ). Однако даже такое вмешательство, к сожалению, не является панацеей и иногда приводит к осложнениям.

В частности, из-за чрезмерной пигментации т.н. десцеметовой оболочки (одна из мембран заднего слоя роговицы) ее фильтрующая функция может оказаться нарушенной, и давление внутри глазного яблока снижается недостаточно, не снижается вовсе или повышается вновь.

Поэтому наилучшие результаты дает лечение (обычно дополнительное после НГСЭ) с использованием офтальмологического лазера.

Лазерное лечение глаукомы

При всех огромных и очевидных преимуществах офтальмолазерной технологии (малоинвазивность, амбулаторность, резкое сокращение операционного времени, риска осложнений, продолжительности реабилитационного периода), далеко не каждый лазер применим для лечения глаукомы.

Лишь с разработкой и внедрением мощных Nd:YAG-лазеров (диодные твердотельные генераторы с ультракоротким импульсом) у офтальмологов появились буквально революционные возможности в лечении ряда заболеваний, которые ранее лечились только хирургическим путем.

К таким относительно новым, но уже прочно зарекомендовавшим себя техникам устранения глаукомы относятся лазерные варианты трабекулопластики, иридэктомии, транссклеральной циклофотокоагуляции и др. методики, целью которых, как правило, является реконструкция или создание достаточно эффективной дренажной системы глаза.

Возвращаясь к вышеупомянутой «традиционной» операции НГСЭ (которой в этом году исполняется, собственно, лишь тридцать лет), нельзя не упомянуть новейшую методику лазерной десцеметогониопунктуры, или ЛДГП.

Лазерная десцеметогониопунктура

Образно говоря, это тот случай, когда название операции значительно сложнее самой процедуры. В основе ЛДГП лежит меньшая, по сравнению с другими тканями, подверженность десцеметовой мембраны рубцеванию.

А поскольку десцеметова оболочка играет важную роль в фильтрации жидкости и, соответственно, в регуляции ВГД, то несколько практически мгновенных микроскопических проколов лазерной «иглой» способны кардинально изменить клиническую ситуацию после непроникающей глубокой склерэктомии по С.

Федорову, закрепив достигнутый гипотензивный эффект и переведя его на качественно иной уровень.

Большинство клиницистов, освоивших и практикующих методику лазерной десцеметогониопунктуры (и, соответственно, имеющих уже достаточно большой объем наблюдений для достоверной оценки ее эффективности), сходятся в том, что ЛДГП должна производиться в ближайшем послеоперационном периоде: в разных источниках рекомендуются сроки от одного месяца до полугода. При наличии в клинике современного YAG-лазера с необходимыми техническими параметрами такая операция позволяет не только существенно и стабильно активизировать дренажные процессы, но и снизить (что не менее важно) вероятность развития серьезных осложнений, напр., вторичной катаракты, отслоения сосудистой оболочки и пр.

Цена операции

Стоимость лазерной десцеметогониопунктуры в нашем офтальмологическом центре составляет 7 500 рублей (за один глаз). Со всем перечнем цен на лечение глаукомы и других болезней глаз Вы можете узнать в разделе ЦЕНЫ.

Источник: https://moscoweyes.ru/mikrokhirurgiya-glaza-operacii/ldgp

Лечение врожденной глаукомы

В связи с наличием препятствий оттоку внутриглазной жидкости лечение врожденных глауком хирургическое. Медикаментозная терапия является дополнением к операции.

Хирургическое вмешательство при врожденных глаукомах производят незамедлительно после установления диагноза, проведенного в срочном порядке обследования ребенка и предоперационной подготовки.

Следует иметь в виду, что возрастных противопоказаний к операции у детей с врожденными глаукомами нет. Чем раньше произведено хирургическое вмешательство, тем большего эффекта можно добиться.

Операции при врожденной глаукоме:

• Гониотомия
• Синусотрабекулэктомия
• Cокращение секреции водянистой влаги
   

В тех случаях, когда нормализация внутриглазного давления не достигнута или через какое-то время после эффективного хирургического лечения офтальмотонус повысился, требуется срочная повторная операция.

Особое значение имеет своевременная повторная операция у детей младшего возраста, у которых под влиянием повышенного внутриглазного давления процесс быстро прогрессирует, увеличивается глазное яблоко. Успех хирургического лечения во многом определяется правильным выбором операции в зависимости от стадии заболевания и характера патологических изменений.

Медикаментозное лечение врожденных глауком включает применение миотических средств, дегидратационной и отвлекающей терапии чаще как дополнение к хирургическому лечению.

В процессе диспансерного наблюдения за детьми с врожденными глаукомами после операции проводится медикаментозное лечение, назначается коррекция аномалии рефракции, по показаниям – плеоптическое лечение.

Важная задача диспансерного наблюдения – своевременно выявить детей с некомпенсированной, прогрессирующей глаукомой и незамедлительно направить их в глазное отделение для детального обследования и хирургического лечения.

Итак,показаниями к операции являются: врожденная глаукома в первый год жизни ребенка во избежание чрезмерного растяжения глазного яблока, необратимых изменений путей оттока внутриглазной жидкости, вторичного поражения роговой оболочки и глаукомной атрофии зрительного нерва.

Гониотомия

Показана при наличии резидуальной ткани в углу передней камеры.

Подготовка

Анестезия: предпочтение отдается масочному и назофарингеальному наркозу с сохранением самостоятельного дыхания. Указанные способы мало чем отличаются от принятых в общехирургической практике. Подготовка детей к оперативному лечению также обычная.

Техника операции

Верхняя и нижняя прямая мышцы фиксируются узловыми швами или фиксационными пинцетами с замком (в последнем случае удобнее оперировать без векорасширителя). Голову больного поворачивают под углом 45° от хирурга, левая рука которого удерживает линзу в контакте с глазным яблоком. Гониолинза сдвигается несколько эксцентрично, чтобы освободить место для гониотома. Фокусировку операционного микроскопа производят на трабекулярную зону, место вкола ножа при этом находится не в фокусе. Вкол приходится делать под прямым контролем роговично в 1-2 мм от лимба. Ассистент удерживает глаз таким образом, чтобы плоскость радужной оболочки была строго параллельна направлению ножа, находящегося в передней камере. Лезвие проводят над зрачком по возможности быстро, чтобы коническая часть ножа затампонировала место вкола и не позволила истекать влаге передней камеры. Для поддержания нормальной глубины передней камеры можно использовать канюлизированный гониотом или дополнительно введенную через парацентез роговицы канюлю с физиологическим раствором (0,9% раствор хлористого натрия или BSS). Кончик ножа должен войти в трабекулярную зону сразу же за линией Швальбе. Разрез не должен быть слишком глубоким, по крайней мере ? лезвия гониотома должны остаться свободным для наблюдения (важный ориентир). Иногда требуется вращение ножа по оси для уточнения глубины его погружения. Дугообразным движением ножа рассекается фильтрующая зона примерно. Затем лезвие разворачивают и проводят рассечение в противоположном направлении на такую же протяженность. Нож необходимо удалять быстро во избежание повреждения хрусталика, спинку лезвия ориентируем к роговице для сохранения размеров раневого канала.

Переднюю камеру заполняем стерильным воздухом, чтобы не вызвать блокаду зрачка, остальную часть заполняем сбалансированной смесью BSS.

Осложнения. Чаще всего отмечается кровотечение в переднюю камеру, кровь необходимо отмыть во избежание образования сгустков. Можно использовать для промывания проурокиназу и заполнять переднюю камеру воздухом, который помогает выдавливать кровь, особенно из области зрачка. Перфорация стенки глаза обычно является следствием нарушения хирургической техники. Это не требует каких-то специальных мероприятий, но надо следить за окончательным восстановлением передней камеры по завершении операции. Иногда отмечается тенденция к образованию передних или гониосинехий. С целью профилактики данного осложнения следует тщательно проводить туалет операционной раны и полноценно восстанавливать переднюю камеру к концу операции. Особенно бережно надо относиться к эндотелию роговой оболочки.

Послеоперационное ведение

До рассасывания воздуха в передней камере необходим охранительный режим. Голова должна находиться в таком положении, что бы воздух в передней камере располагался в области гониотомии. Миоз должен поддерживаться, как минимум в течение первых 4-5 дней. В дальнейшем мидриаз также нежелателен. Стероиды в виде инстилляций показаны в течение нескольких дней.

Синусотрабекулэктомия

Показаниями к этому оперативному вмешательству при врожденной глаукоме являются значительные изменения структуры угла передней камеры или отсутствие эффекта после гониотомии. Подготовка и анестезия аналогичны таковым для гониотомии.

Техника операции

Обработка операционного поля стандартная. Достаточно широкий конъюнктивальный лоскут (5-6 мм) параллельно лимбу в 6 мм от него. Формируют ламиллярный склеральный лоскут с основанием у лимба (длина основания 5 мм, высота до лимба 4 мм). На дне отсепарованной зоны локализуют шлемов канал и удаляют его наружную и внутреннюю стенки в меридианах от 10 ч 30 мин до 1 ч 30 мин одним блоком вместе с оставшейся полоской склеры над ним шириной 1 мм (от задней границы лимба  и 1мм кзади). С одного из концов полоски начинается ее резекция. Выпавший корень радужки резецируется склеральными ножницами параллельно лимбу. Передняя камера при опорожнении восстанавливается стабилизированным раствором BSS или 0,9% раствором хлористого натрия. Ламеллярный лоскут склеры репонируют и фиксируют к ложу 1-3 шелковыми швами 8-0. На конъюнктиву накладывают непрерывный шелковый шов 8-0. Под конъюнктиву вводят раствор антибиотика и кортикостероидного средства.

Осложнения и послеоперационное ведение не отличается от прочих фистулизирующих операций при глаукоме.

• Хирургические методы сокращения секреции водянистой влаги

www.moskva-medcentr.ru

Источник: http://all-clinic.ru/?page=lechenie_v_glaukomy