- Кроссэктомия (операция при тромбофлебите): показания, ход, результат
- Операции на венах нижних конечностей
- Операция Троянова-Тренделенбурга
- Показания и противопоказания к проведению операции
- Техника проведения операции
- Кроссэктомия в составе комбинированных операций
- Послеоперационные осложнения
- Виды хирургических операций на венах
- Реабилитационный период
- Операции на венах — прошлый век?
- Комбинированная флебэктомия
- Комбинированная флебэктомия
- Эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК)
- Радиочастотная абляция (РЧА)
- Эндовазальная электрокоагуляция
- Криофлебэктомия
- Кроссэктомия с катетерной склероблитерацией (интраоперационная склерооблитерация)
- Минифлебэктомия
- Надфасциальная перевязка перфорантных вен
- Эндоскопическая диссекция перфорантных вен голени (ЭДПВ)
- Эндовазальная лазерная коагуляция перфорантных вен
- Трансиллюминационная флебэктомия (TriVex)
- Операция Линтона
- Экстравазальная коррекция клапанов глубоких вен
- Хирургическое лечение варикоза
- К типичным осложнениям классических операций относятся:
- Гематомы
- Лимфорея
- Тромбозы и эмболии
Кроссэктомия (операция при тромбофлебите): показания, ход, результат
Несмотря на большое разнообразие применяемых методик лечения варикозной болезни (и ее осложнений), консервативная терапия не приводит к кардинальному решению медицинской проблемы. Постоянное использование компрессионного белья и прием лекарственных препаратов приостанавливают развитие патологии, но никак не влияют на механизм ее действия.
Хирургические операции, как и терапевтические курсы, не устраняют причины заболевания, но, при этом, только оперативное вмешательство дает возможность на длительный период времени восстановить физиологически нормальное кровообращение, предотвратить крайне опасные для жизни пациента явления, к которым приводит восходящий тромбофлебит.
Операции на венах нижних конечностей
Сложность лечения варикозной болезни заключается в отсутствии точных данных о факторах, провоцирующих заболевание.
Флебит, тромбоз и тромбофлебит, являющиеся осложнением венозной дисфункции и воспалительных процессов в кровеносных сосудах, получили огромное распространение во всем мире, независимо от климатических и социальных условий проживания.
Лечение этих патологий основано на двух принципах: поддержание крови в стабильно жидком состоянии, и предотвращение деформации вен.
Если эффективность поддерживающей и лекарственной терапии не является достаточной для поддержания нормального качества жизни, проводится флебэктомия в плановом порядке (флебэктомия — удаление вен, пораженных варикозной болезнью). Что касается операции Троянова -Тренделенбурга (кроссэктомия), то этот вид хирургии осуществляется по неотложным показаниям, а также является одним из этапов комбинированной флебэктомии.
Операция Троянова-Тренделенбурга
Кроссэктомия (операция Троянова-Тренделенбурга) — неотложная сосудистая операция, целью которой является предотвращение проникновения тромба в глубокие бедренные вены, или предупреждение отрыва тромба с последующим развитием эмболии легочной артерии.
Во время операции осуществляется пересечение большой подкожной вены на расстоянии 0,7-1 см от участка ее соединения с бедренной веной. Одновременно перевязываются приустьевые притоки вены. Результат — кровь, циркулирующая в поверхностных венах, не попадает в глубокую магистраль в области овального окна, а также прекращается обратный ток через сафено-феморальное устье.
Показания и противопоказания к проведению операции
Показаниями к проведению кроссоэктомии являются следующие патологии:
- Восходящий острый тромбофлебит ( область – коленного сустава и верхней трети бедра);
- Гнойный тромбофлебит;
- Медикаментозный тромбофлебит.
Симптомы перечисленных заболеваний схожи между собой. В нижней конечности появляется сильная боль, интенсивность которой постепенно нарастает. Нога приобретает багрово-синий оттенок, опухает, ухудшается общее состояние. При благоприятном исходе через несколько дней отечность спадает, отток крови возобновляется по сети коллатеральных вен.
При негативном развитии процесса оторвавшийся тромб возносится с восходящим током крови, и попадает в легочную артерию. Закупорка просвета сосуда вызывает мгновенную смерть.
Другим серьезным осложнением острого тромбофлебита является некроз тканей с последующим развитием гангрены. В этом случае ставится вопрос об ампутации конечности.
Кроссэктомия относится к срочным операциям, проводимым для предупреждения опасных для жизни осложнений.
Противопоказаниями к проведению кроссэктомии являются острые инфекции (бактериальные, вирусные), протекающие с высокой температурой и лихорадочным состоянием, сердечная и почечная недостаточность, заболевания органов кроветворения, неконтролируемый сахарный диабет, облитерирующий атеросклероз. Операцию откладывают при наличии инфекционных поражений кожи в паховой области и зоне хирургического доступа.
Техника проведения операции
Для проведения операции Троянова-Тренделенбурга применяются три хирургических доступа: паховый, надпаховый (по Брупперу), косопродольный доступ Червякова. При операциях на бедренной вене чаще всего применяют вертикальный разрез в проекции сосудистого пучка.
результат проведения кроссэктомии
После рассечения тканей выделяют проксимальный отдел большой подкожной вены. Через просвет фасции отчетливо просматривается бедренная вена.
Перевязка венозных магистралей осуществляется только после точного определения расположения сафено-феморального соустья. Для этого выделяется участок бедренной и подкожной вены в месте соединения.
Обработав приустьевые притоки, хирург пересекает ствол подкожной вены зажимами.
Перевязка осуществляется на участке ее впадения в бедренную вену. Операция Троянова-Тренделенбурга эффективна в тех случаях, когда тромбоз не распространился за пределы большой подкожной вены. При поверхностном тромбофлебите оперативное вмешательство осуществляется не позднее, чем через двое суток после обнаружения тромба.
Кроссэктомия в составе комбинированных операций
При плановом проведении комбинированной флебэктомии первым этапом идет кроссэктомия. Хирург делает паховый разрез в области соединения поверхностной варикозной вены с глубокой веной. Поверхностный сосуд отсекается и лигируется.
Следующий этап— второй разрез, создаваемый в верхней части голени или лодыжки. Выделяется подкожная вена в которой вводится металлический зонд, продвигаемый к участку первого разреза. После достижения отметки первого хирургического доступа, вены фиксируют специальной нитью на зондовом наконечнике.
Третий этап называется стриппинг, или операция Бэбкока. Наконечник гибкого зонда протягивают через разрез, при этом острая нижняя кромка инструмента отсекает вену от окружающих тканей.
Минифлебэктомия (метод Нарата) – этап операции, на котором удаляют заранее отмеченные венозные узлы и притоки, осуществляется перевязка перфорантных вен.
Если вены имею извилистую форму, хирург делает несколько разрезов, удаляя сосуды по частям.
Узелки извлекаются специальным хирургическим инструментом (крючок Мюллера) через миниатюрные проколы (2 мм, не более), которые впоследствии заживают самостоятельно, без ушивания.
Послеоперационные осложнения
Осложнения после операции Троянова-Тределенбурга фиксируются редко.
В основном, неприятные последствия связаны с врачебными ошибками (например, не был принят во внимание факт наличия определенных хронических заболеваний) или являются следствием нарушения хирургической техники.
К наиболее серьезным послеоперационным осложнениям относится гнойное воспаление раны, скопление лимфы под кожей (лимфоцеле), истечение лимфы (лимфорея).
Виды хирургических операций на венах
Венэктомия, хоть и не является операцией, после которой пациент длительное время прикован к постели (наоборот, требуется высокая физическая активность), но, тем не менее, большинство пациентов соглашаются на оперативное вмешательство только при наличии безусловных оснований. Врачи-флебологи, в свою очередь, стремятся, по возможности, использовать малоинвазивные методы хирургии, не связанные со значительной кровопотерей, и не сопровождающиеся послоперационным болевым синдромом.
Предварительные исследования, проводимые с помощью ангиосканирования, позволяют получить достоверную картину о состоянии венозного русла, клапанного аппарата поверхностных и глубоких вен. При обнаружении участков сбора венозной крови из глубокого русла в поверхностную систему, назначается плановая операция, осуществляемая под контролем УЗИ аппарата.
Применение малотравматичной хирургии возможно только на ранних стадиях варикозной болезни, когда результат хорошо прогнозируется, и, к тому же, достигается хороший косметический эффект. В дальнейшем предстоит постоянное наблюдение у флеболога, что необходимо для предупреждения образования тромбофлебита.
В случае развития посттромбофлебитического синдрома, сопровождающегося недостаточностью венозных клапанов, показана операция Коккета или операция Линтона, суть которых заключается в перевязке перфорантных вен в области голени (по технике Коккета перевязка осуществляется над фасцией, по методике Линтона — под фасцией).
Классикой хирурги в флебологии является операция Келлера, суть которой состоит в удалении варикозной вены под наркозом. Недостатком этой методики является высокая вероятность рецидивов в отделанном периоде ( в течение 5 лет у 50% пациентов развевается повторный варикоз).
Реабилитационный период
После кроссэктомии пациент быстро приходит в нормальное физическое состояние. Сама операция длится около полутора часов (работа с венами требует ювелирной точности, поскольку каждый прокол сопровождается обильным кровотечением), и проводится под местным наркозом. Консервативная терапия назначается на второй день, и в этот же день пациенту разрешают вставать.
Врач выбирает вид компрессионных изделий (чулки, бинты, гольфы) с требуемой степенью компрессии. Медицинский трикотаж используют, как минимум, два месяца после операции. Необходимым условием восстановления является двигательная активность — длительные пешие прогулки,выполнение комплекса упражнений, улучшающих кровообращение.
Программа реабилитации составляется лечащим врачом.
Источник: http://operaciya.info/serdce-sosudy/krossektomiya-troyanova-trendelenburga/
Операции на венах — прошлый век?
Операции при варикозном расширении вен за последние 10 лет претерпели колоссальные изменения. Современные методы лечения варикоза вен, такие как эндовазальная лазерная коагуляция, радиочастотная абляция, — стали операциями выбора (основными операциями) при варикозном расширении вен во многих клиниках Европы, США и Азии.
Оперативное лечение самой распространенной сосудистой патологии — варикоза вен нижних конечностей и расширения вен — с каждым годом становится все менее травматичным, более инновационным и безболезненным для пациентов любой возрастной группы. При этом создаются все более совершенные хирургические лазерные и радиочастотные аппараты, которые позволяют флебологу быстро и безопасно проводить операции на варикозных венах.
Инновационные технологии в операционном лечении варикозных вен постепенно развиваются и в России.
Однако многочисленные экономические проблемы здравоохранения, отсутствие страховой медицины, нехватка нового хирургического и диагностического оборудования приводят к тому, что развитие современных методов хирургического лечения варикоза тормозится.
Так с 2004 года по сегодняшний день в России имеется не более 30 отечественных «лазерных флебологов» на многомиллионную «армию» больных варикозной болезнью! Больному с варикозным расширением вен оказывается специализированная сосудистая помощь не у флеболога, а максимум у общего хирурга или амбулаторного хирурга поликлиники.
Вот почему в этом разделе я расскажу о самой часто используемой операции на варикозных венах в России — комбинированной флебэктомии.
В моей практике подобная операция в классическом ее виде не используется, так как я во всех случаях использую комбинацию флебэктомии и лазерной коагуляции. Однако комбинированная флебэктомия является пока «золотым стандартом» хирургического лечения варикозного расширения вен в нашей стране.
Комбинированная флебэктомия
Имея столетнюю историю, сегодня комбинированная флебэктомия применяется во всех клиниках России повсеместно и является операцией выбора (основным видом операции варикозного расширения вен).
Все этапы этой операции должны производиться минимально травматично с использованием микроразрезов, микропроколов кожи над варикозными венами.
Эра больших разрезов при этой методике хирургического вмешательства прошла.
Операция, как правило, проходит под эпидуральной анестезией (самым безопасным видом анестезии), однако вид анестезиологического пособия — это выбор анестезиолога.
На представленном баннере показано, как проводится операция — комбинированная флебэктомия в бассейне большой подкожной вены.
После разреза в паху размером 1,5 см в вену вводится железная струна (зонд-флебэкстрактор).
К струне прикреплен железный наконечник – и варикозная вена удаляется от средней трети голени до паха механическим путем.
После этого производится удаление притоков и мелких вен из микропроколов (минифлебэктомия).
Флебологи, как правило, при выполнении комбинированной флебэктомии используют всевозможные технические ухищрения, чтобы уменьшить операционную травму во время операции.
Именно так выглядит удаленная большая подкожная вена на зонде при выполнении комбинированной флебэктомии.
После проведенной операции нога бинтуется эластичным бинтом или надевается специальный госпитальный компрессионный чулок, который создает равномерную компрессию.
Использование госпитального чулка Struva 23 компании Medi является идеальной компрессией после любого вида операции на варикозных венах нижних конечностей.
В течение последних лет на ногах моих пациентов эластичные бинты не появлялись, так как качество жизни в чулке во много раз выше, чем при нахождении в эластичном бинте.
На многих web-сайтах можно встретить рекламу о применении хирургической методики минифлебэктомии. Есть сайты, на которых говорят об «уникальности» этой методики и о высокой специализации врачей, которые проводят эту операцию.
Минифлебэктомия — это составная часть любой открытой операции на варикозных венах нижних конечностей. Из проколов, используя специальные крючки, удаляют расширенные притоки магистральных вен. Других вариантов операции в руках флеболога быть не может. К «уникальности» этот вид лечения не имеет никакого отношения.
Количество хирургических методик лечения варикоза с каждым годом растет. Зачастую, пациентам крайне трудно сориентироваться в сложных и завуалированных названиях хирургических операций.
Поэтому я постараюсь перечислить названия основных хирургических методик и кратко расшифровать их суть. С этими названиями Вы, уважаемые пациенты, можете встретиться на приеме у флеболога в любом городе России.
Комбинированная флебэктомия
Классическая хирургическая методика удаления основных подкожных варикозных вен механическим путем. Является «золотым стандартом» хирургической флебологической помощи в России.
Эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК)
Инновационный метод удаления основных расширенных подкожных вен путем воздействия на них высокоинтенсивного лазерного излучения. В классическом виде проводится под ультразвуковым дуплексным контролем, однако возможно комбинированное использование с флебэктомией.
Радиочастотная абляция (РЧА)
Инновационный метод удаления основных подкожных расширенных вен на ногах путем воздействия на них радиочастотных волн, что приводит к избирательному термическому воздействию на венозную стенку.
Производится только под ультразвуковым дуплексным контролем. Наибольший опыт применения этой методики накоплен в США. По результатам лечения не уступает эндовазальной лазерной коагуляции под УЗ-контролем.
Эндовазальная электрокоагуляция
Метод удаления основных расширенных подкожных вен путем воздействия на них электрического тока. Разработан этот метод еще в 60-х годах прошлого века, однако и сегодня можно встретить использование электрокоагуляции в некоторых клиниках России. Не относится к инновационной технологии, а является старым и опасным видом операции на венах.
Криофлебэктомия
Метод удаления основных подкожных варикозных вен путем воздействия на них низких температур (крио-воздействия). При использовании современных аппаратов и наборов крио-инструментов этот метод может быть эффективен и безопасен. Используется в российской практике редко.
Кроссэктомия с катетерной склероблитерацией (интраоперационная склерооблитерация)
Метод удаления основных подкожных вен путем воздействия на них химического раствора (склерозанта) или введения в расширенную вену пенной формы склерозирующего раствора. Был разработан в 80-х годах 20 века и модернизирован за счет использования пенной формы склерозирующего раствора.
Смысл операции заключается в перевязке большой подкожной вены или малой подкожной вены из небольшого разреза и введения в расширенную вену химического вещества, обжигающего его стенки. Проблемой этого метода лечения является высокий процент рецидивов (возврата) заболевания.
Однако данная операция имеет право на клиническое использование и в опытных руках является эффективным хирургическим методом.
Минифлебэктомия
Удаление притоков основных подкожных вен механическим способом из микропроколов кожи. Является составной частью любой хирургической методики. Отдельно проводится по показаниям.
Надфасциальная перевязка перфорантных вен
Механическая перевязка перфорантных вен (вен, соединяющих подкожные и глубокие вены) из небольших разрезов кожи. Может являться составной частью любой хирургической методики. Отдельно проводится по показаниям.
Эндоскопическая диссекция перфорантных вен голени (ЭДПВ)
Метод разработан в 90-х годах 20 века. Сегодня его использование продолжается во многих клиниках России. Суть данного метода лечения варикоза заключается в механической перевязке перфорантных вен (вен, соединяющих подкожные и глубокие вены) с использованием эндоскопической техники.
Эндовазальная лазерная коагуляция перфорантных вен
Операция, при которой происходит лазерное воздействие на перфорантные вены (вены, соединяющие подкожные и глубокие вены) под цветовым дуплексным контролем. Используется у больных с трофическими язвами, тяжелой хронической венозной недостаточностью. Проведение методики требует большого опыта флеболога в лазерной хирургии варикозной болезни и расширения вен.
Трансиллюминационная флебэктомия (TriVex)
Инновационный метод механического удаления притоков подкожных варикозных вен с использованием современных эндоскопических инструментов. Является эффективным, малоинвазивным, но пока мало используемым методом избавления от варикоза в России.
Операция Линтона
Операция применялась в 60-70-х годах 20 века для лечения тяжелых форм расширения вен. Это травматичная операция с протяженными кожными разрезами, которую с легкостью заменяют малоинвазивные технологии. Однако и сегодня есть хирурги-флебологи старой закалки, которые «точат скальпель» при взгляде на трофические изменения на голени.
Экстравазальная коррекция клапанов глубоких вен
Методика, направленная на коррекцию поврежденного венозного клапана за счет сужения его с помощью специальных пружинок — венозных корректоров. Эти пружинки «насаживаются» на основные клапаны – и из «больных» клапаны превращаются в «здоровые».
Звучит все очень привлекательно. Но однозначного мнения по методике экстравазальной коррекции клапанов нет.
Результаты этого метода не дают положительных отзывов флебологической общественности из-за высоких процентов рецидивов заболевания и малого клинического опыта.
Источник: http://www.flebolog.org/operation/
Хирургическое лечение варикоза
Главным методом лечения, позволяющим ликвидировать варикозное расширение вен, является хирургический.
Основной его задачей является ликвидация заброса крови из глубоких вен в поверхностную венозную систему через основные соустья – в паховой или подколенной абластях – а также через перфорантные вены.
Главные требования, которым должно соответствовать хирургическое лечение – радикальность и косметичность. На сегодняшний день флебология шагнула далеко вперед и обладает широким арсеналом методик, удовлетворяющим оба эти условия. Однако так было не всегда.
Первой значимой вехой в развитии хирургии варикозной болезни можно по праву считать 1888 год – именно тогда два великих хирурга того времени на практике доказали механизм развития варикозного расширения вен нижних конечностей и основной путь его ликвидации.
До этого момента отсутствовало четкое понимание того, что именно заброс крови из глубокой венозной системы в поверхностную является основной причиной заболевания. Разобщение этих соустий позволило существенно улучшить результаты лечения пациентов с варикозом.
В России такую операцию выполнил выдающийся ученый и общественный деятель Алексей Алексеевич Троянов. В то же время в Германии профессор Фридрих Транделенбург осуществил аналогичное пособие с хорошими результатами. Данный хирургический метод получил название операции Троянова-Транделенбурга. В настоящий момент все чаще ее называют кроссэктомией.
На сегодняшний день, по прошествии более 130 лет, данная манипуляция выполняется в экстренном порядке при угрожающих жизни острых восходящих тромбозах поверхностной венозной системы.
https://www.youtube.com/watch?v=smhq0iOWSkQ
Дальнейшее изучение проблемы показало недостаточность лишь ликвидации заброса венозной крови, но и необходимость удаления варикозно измененных вен. Наиболее широкое применение получил метод, предложенный американским хирургом Бэбкоком (W.W. Babcock).
Суть методики заключается в удалении ствола варикозно измененной вены путем введения в него специального металлического зонда. С этой целью, после выполнения операции Троянова-Транделенбурга, выполняется разрез кожи у самого отдаленного участка вены на голени .
Выделенный таким образом сосуд пересекается, дистальный ее участок (ближе к стопе) перевязывается. В ствол вены вводится металлический зонд и проводится по сосуду в направлении соустья с глубокой венозной системой и извлекается из ранее пересеченной вены в этой области.
После чего к зонду фиксируется специальная олива с режущими краями и путем тракции за дальний участок зонда вена удаляется.
В нынешнее время комбинация вышеописанных техник является методом выбора в оперативном лечении варикозна в условиях муниципальных стационаров – довольно травматичным, недостаточно косметичным с позиции современного понимания, однако радикальным и дешевым. Сочетания этих методик получило название комбинированной флебэктомии.
Следующим этапом в развитии хирургии варикозной болезни стало понимание необходимости ликвидации заброса крови в поверхностную венозную систему через перфорантные вены – короткие перемычки, в особенности при развитии трофических осложнений заболевания. В этой связи были разработаны методы перевязки этих вен: над собственной фасцией голени – по Кокетту (F.B.
Cockett, 1953) или под ней – по Линтону (R.R. Linton, 1938). Операция Кокетта производится через разрез кожи по внутренней поверхности голени от верхней трети до лодыжки. Обнаруженные таким путем перфорантные вены перевязываются, после чего кожа ушивается.
В случае поражения подкожной жировой клетчатки индуративным процессом данный вид хирургического пособия небезопасен ввиду возможности развития осложнений. В таких ситуациях в прошлом веке применялась операция Линтона, основанная на перевязке перфорантных вен через такой же длинный разрез после вскрытия фасциального футляра голени – субфасциально.
В дальнейшем был разработан ряд модификаций данного пособия, в том числе для лечения посттромботической болезни.
Неудовлетворенность результатами оперативного лечения осложненных форм варикоза, сопровождающихся образованием трофических язв, большим количеством осложнений, послужило толчком к развитию в девяностые годы прошедшего столетия эндоскопической техники диссекции перфорантных вен.
Отличительной особенностью этого метода является возможность выполнения сравнительно небольшого кожного разреза вдали от пораженнного участка кожи – в зоне абсолютно здоровых тканей. Через такой разрез под фасциальным футляром голени в пораженную область проводился специальный тубус, через который устанавливались эндоскопическая оптика манипуляционные инструменты.
Для наилучшей визуализации в зону манипуляции подавался углекислый газ. Обнаруженные перфорантные вены пересекались при помощи электрокоагуляции или ультразвуковых ножниц.
В течение нескольких лет методика активно разрабатывалась и совершенствовалась, однако стремительное внедрение в практику современных внутрисосудистых техник отодвинуло данный способ лечения на второй план как более травматичный, сложный в исполнении и не всегда эффективный.
К типичным осложнениям классических операций относятся:
Кровотечения из послеоперационных ран. Возможны в первые сутки после операции. В большинстве случаев являются, необильными, их источник – сосуды подкожной клетчатки.
Гематомы
Представляют собой скопления крови в подкожной клетчатке после удаления основного венозного ствола ввиду травмирующего действия при вытягивании вены. Кроме того, на месте удаленной вены остается тоннель, который является дополнительным резервуаром для скопления крови.
Воспалительные инфильтраты и нагноения послеоперационных ран. Участки воспаления после удаления вен вследствие травматичного стриппинга встречаются часто, случаи развития гнойных осложнений довольно редки, однако возможны.
Лимфорея
Это (истечение лимфы) и лимфоцеле (образование полости из лимфатической жидкости). Развиваются ввиду необходимости выполнения операций через кожные разрезы в проекции прохождения лимфатических сосудов, а также активных инстументальных манипуляций в данных областях.
Нарушения кожной чувствительности. Могут носить характер гипестезии (снижения чувствительности), так и парестезии (неопределенные неприятные ощущения на коже). Данные явления развиваются на голени, где в непосредственной близости к поверхностным венам проходят кожные нервы, травмирующиеся при вытягивании венозных стволов.
Тромбозы и эмболии
Развиваются крайне редко, в основном ввиду скрытых проблем со свертывающей системой крови.
Рецидив варикозной болезни. После классических операций, несмотря на их радикальность, достигает 9% в сроки до двух лет после вмешательства.
Косметические дефекты. Все классические операции выполняются через разрезы кожи, что связано с формированием послеоперационных рубцов.
Источник: http://vi-terra.ru/phlebo/metods/2015-10-06-13-01-18/khirurgicheskoe-lechenie-varikoza
