Апраксия

Апраксия

Апраксия — расстройство способности выполнять последовательные действия при сохранении необходимого объёма сенсорных и двигательных функций. Возникает при поражении различных отделов коры, подкорковых узлов.

Диагностируется по данным неврологического обследования, включающего специфические нейропсихологические пробы. Причина выявленных нарушений определяется при помощи методов нейровизуализации (МРТ, КТ, МСКТ).

Лечение апраксии зависит от этиологии поражения, осуществляется с применением медикаментозных, нейрохирургических, реабилитационных методик.

Праксис — в переводе с греческого «действие», в медицинском понимании — высшая нервная функция, обеспечивающая способность совершать целенаправленные последовательные действия. Обучение умелому выполнению сложных двигательных актов происходит в детстве при участии различных зон коры и подкорковых ганглиев.

В последующем часто выполняемые повседневные действия доходят до уровня автоматизмов, обеспечиваются преимущественно подкорковыми структурами. Утрата приобретённых двигательных навыков при сохранности двигательной сферы, нормального мышечного тонуса получило название апраксия. Впервые термин был предложен в 1871 году.

Подробное описание нарушения сделано немецким врачом Липманном, создавшим в начале XX века первую классификацию патологии.

Причины апраксии

Нарушения праксиса возникают при повреждении различных участков головного мозга: коры, подкорковых образований, нервных путей, обеспечивающих их взаимодействие. Наиболее часто апраксия сопровождает поражение лобно-теменных корковых областей. Повреждающими этиофакторами выступают:

• Опухоли головного мозга. Внутримозговые новообразования (глиома, астроцитома, ганглионейробластома), прорастающие в кору, подкорковые центры, оказывают повреждающее действие на участвующие в обеспечении праксиса зоны.
• Инсульты. Геморрагический инсульт (кровоизлияние в головной мозг) возникает при разрыве в стенке церебрального сосуда, ишемический — при тромбоэмболии, спазме мозговых артерий.
• Черепно-мозговые травмы. Апраксию вызывает непосредственное повреждение ответственных за праксис церебральных участков, их вторичное поражение вследствие образования посттравматической гематомы, отёка, ишемии, воспалительной реакции.
• Инфекционные поражения. Энцефалиты, менингоэнцефалиты различной этиологии, абсцессы головного мозга с локализацией воспалительных очагов в коре, подкорковых ганглиях.
• Дегенеративные процессы. Заболевания, сопровождающиеся прогрессирующей корковой атрофией: деменция, болезнь Пика, Альцгеймера, алкогольная энцефалопатия, кортикобазальная дегенерация. Обусловлены хронической церебральной ишемией, токсическим поражением (алкоголизм), дисметаболическими нарушениями (сахарный диабет), генетическими факторами.

К факторам риска, повышающим вероятность развития расстройств праксиса, относят возраст старше 60 лет, наследственную предрасположенность, гипертоническую болезнь, инсульт в анамнезе, сердечно-сосудистые заболевания, хронический алкоголизм.

Механизм формирования организованных во времени и пространстве сложных движений находится в стадии изучения. Известно, что нейрофизиологическую основу последовательных действий обеспечивает широкая сеть межнейрональных контактов различных анатомо-функциональных зон обоих полушарий.

Содружественная работа всех отделов системы необходима для выполнения давно отработанных и новых действий. Преимущественная роль доминантного полушария наблюдается при осуществлении сложно организованных движений, направленных на решение новой задачи, лежащей вне привычного поведения.

Апраксия возникает при нарушении функции отдельных участков системы под действием указанных выше этиологических факторов.

Сложная организация системы праксиса, вхождение в неё различных церебральных структур обеспечивает широкую вариативность клинической картины, существование многочисленных видов апраксии.

Классификация

Предложенное Липманном разделение расстройств праксиса по уровню сбоя в цепочке формирования последовательного действия применяется в зарубежной неврологии и в настоящее время. В соответствии с данной классификацией апраксия разделяется на:

• Идеомоторную. Проявляется сложностями при выполнении простых двигательных актов. Наблюдается при поражении теменной доли в области надкраевой и угловой извилины, премоторной зоны, путей сообщения между ними, межполушарных корковых и корково-подкорковых связей.
• Идеаторную. Связана с трудностями последовательного совершения сложных действий при правильном выполнении их отдельных частей. Специфичные зоны церебрального повреждения не определены. Идеаторная апраксия встречается при поражении теменных, лобных долей, подкорковых структур.
• Лимбико-кинетическую. Характеризуется отсутствием ловкости и быстроты тонких движений, видна преимущественно в пальцах кисти. Возникает контрлатерально очагу поражения. Ряд авторов связывает лимбико-кинетическую форму с повреждением премоторной коры лобной доли, нарушением её связей с базальными структурами. Другие исследователи указывают на отсутствие чётких отличий данной патологии от лёгких нарушений двигательной сферы (пирамидной недостаточности).

Отечественные неврологи пользуются классификацией основателя советской нейропсихологии А.Р. Лурия, предполагающей разделение нарушений праксиса по механизму их возникновения. Соответственно, апраксия делится на:

• Кинетическую — расстройство динамики акта движения, нарушение переходов между отдельными простыми движениями, формирующими единое сложное действие. Апраксия носит двусторонний характер, менее выражена на стороне поражения.
• Кинестетическую — нарушение тонких действий (застёгивание пуговиц, завязывание шнурков) вследствие утраты способности подбирать необходимые движения.
• Пространственную — трудности выполнения пространственно-ориентированных действий (одевание, застилание постели). Отдельным подвидом выступает конструктивная апраксия — утрата способности создавать целое из отдельных частей.
• Регуляторную — затруднения в планировании, контроле, усвоении выполнения новых сложных действий.

Поскольку сложный механизм праксиса точно не установлен, некоторые современные авторы подвергают указанные классификации критике, предлагают различать формы апраксии с учетом конкретных функциональных нарушений. Согласно этому принципу выделяется апраксия одевания, апраксия ходьбы, апраксия манипуляций с предметами и пр.

Единым клиническим симптомом выступает расстройство выполнения действий при сохранности необходимого объёма сенсомоторной функции. У больных отсутствуют нарушения чувствительности, парезы, выраженные изменения мышечного тонуса.

Их конечности способны выполнять движения на уровне здорового человека. Действие не реализуется из-за утраты последовательности движений.

Апраксия может протекать на фоне других расстройств высшей нервной деятельности (агнозии, амнезии), снижения когнитивной сферы.

Кинетическая апраксия характеризуется нарушением плавности перехода между последовательными элементами действия, «застреванием» пациента на выполнении отдельного двигательного элемента. Типичны грубые неловкие движения. Расстройство касается и новых, и привычных действий.

При кинестетической форме пациент неспособен выполнять тонкие движения пальцами (застёгивать/расстёгивать пуговицы, шить, завязывать узлы), придать рукам показанную врачом позу, в процессе действия не может подобрать необходимое положение пальцев. Отсутствие зрительного контроля усугубляет ситуацию.

Больной утрачивает способность демонстрировать действие без предмета (не имея чашки, показать движения, необходимые для наливания воды в чашку).

Пространственная апраксия проявляется расстройством представлений «право/лево», «верх/низ», сочетается с пространственной агнозией. Пациент не может самостоятельно одеться, собрать предмет из частей, при поражении доминантного полушария затрудняется написание букв.

Регуляторная апраксия отличается сохранностью простых, привычных действий на фоне нарушенного выполнения новых. Двигательные акты характеризуются шаблонностью.

Реализация новой программы действий (задания разжечь свечу при помощи спички) сопровождается соскальзыванием на простые автоматизированные операции (у курящих — попыткой раскурить свечу подобно сигарете), выполнением отдельного фрагмента (зажиганием и гашением спички).

Стойкая апраксия приводит к инвалидизации, степень которой зависит от формы патологии. Пациент оказывается профессионально несостоятельным, зачастую неспособным к самообслуживанию. Осознание собственного дефекта вызывает тяжёлый психологический дискомфорт, способствует социальной дезадаптации.

Диагностика

Из-за отсутствия единой классификации, точного понимания патогенеза и морфологического субстрата выявление апраксии является непростой задачей для невролога. Диагностика осуществляется на фоне исключения прочих механизмов двигательных нарушений, определения характера церебрального поражения. Обследование пациента включает:

• Неврологический осмотр. Направлен на оценку чувствительной, двигательной, когнитивной сферы. Помогает обнаружить сопутствующую очаговую симптоматику (парезы, расстройства чувствительности, экстрапирамидные гиперкинезы, мозжечковую атаксию, дисфункцию черепных нервов, нарушения памяти, мышления). Нарушения праксиса могут сочетаться с парезом, гипестезией. В таких случаях диагноз «апраксия» устанавливается, если существующие двигательные нарушения не укладываются в рамки указанных расстройств.
• Нейропсихологические пробы. Проводится ряд тестов, в которых пациент совершает действия по инструкции, копирует позы и движения врача, составляет целое из частей, производит действия с одним/несколькими предметами и без них. Отдельные пробы осуществляются с закрытыми глазами. Анализ результатов включает оценку количества и характера ошибок выполнения тестов.
• Нейровизуализацию. Производится при помощи КТ, МРТ, МСКТ головного мозга. Позволяет диагностировать очаг поражения: опухоль, зону инсульта, абсцесс, гематому, воспалительные фокусы, атрофические изменения.

Необходимо дифференцировать апраксию от экстрапирамидных расстройств, пирамидной недостаточности, сенсорной атаксии, мозжечковых нарушений, агнозии. Формулировка диагноза должна содержать указание на основное заболевание (травму, инсульт, энцефалит, болезнь Альцгеймера и др.).

Лечение апраксии

Терапия проводится в отношении причинного заболевания. По показаниям применяют фармакотерапию, нейрохирургическое лечение, восстановительные методики.

Медикаментозная терапия включает:

• Улучшение церебральной гемодинамики. Сосудистая терапия при острых и хронических ишемических поражениях производится с применением сосудорасширяющих (винпоцетин), тромболитических (гепарин), улучшающих микроциркуляцию (пентоксифиллин) средств. При геморрагическом инсульте производится введение препаратов аминокапроновой кислоты, ангиопротекторов.
• Нейропротекторную терапию. Направлена на повышение устойчивости нейронов к гипоксии, дисметаболическим сдвигам при острых нарушениях мозгового кровообращения, травмах, воспалительных процессах.
• Ноотропную терапию. Ноотропы (пирацетам, гамма-аминомасляная кислота, гинкго билоба) повышают активность нейронов, улучшают межнейрональное взаимодействие, способствует восстановлению когнитивных функций.
• Этиотропное лечение нейроинфекций. Соответственно этиологии проводится антибиотикотерапия, противовирусное, антимикотическое лечение.

Нейрохирургические вмешательства выполняются по показаниям с целью восстановления интракраниального кровоснабжения, удаления внутричерепной гематомы, абсцесса, опухоли. Операции осуществляются нейрохирургами экстренно или в плановом порядке.

Реабилитационная терапия базируется на специальных занятиях с врачом-реабилитологом, позволяющих улучшить когнитивные способности, частично компенсировать расстройство праксиса, адаптировать больного к возникшему неврологическому дефициту.

Прогноз и профилактика

Апраксия имеет различный прогноз, напрямую зависящий от характера причинной патологии. После инсульта, ЧМТ, энцефалита степень восстановления зависит от тяжести поражения, возраста пациента, своевременности оказания квалифицированной медицинской помощи.

Неблагоприятный прогноз имеют неоперабельные опухолевые процессы, прогрессирующие дегенеративные заболевания.

Профилактические мероприятия состоят в предупреждении травм головы, инфекций, канцерогенных воздействий; своевременном лечении сердечно-сосудистых заболеваний, цереброваскулярной патологии.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_neurology/apraxia

Что такое апраксия? Её виды. Значение в неврологии и логопедии

Праксис.

Апраксия (АС) –это нарушение целенаправленных действий, при сохранении составляющих его элементарных движений, при этом отсутствуют моторные нарушения в виде параличей, гипокинезии или атаксии. Занимает особое место в неврологии и логопедии, так как часто нуждаются одновременно в помощи логопеда, невролога, нейропсихолога.

АС возможна в одной, обеих руках, в оральных мышцах, при ходьбе и т.д.

По статистике данное состояние встречается с высокой частотой у пациентов, у которых поражено именно левое полушарие головного мозга (ГМ). Соответственно, значительно реже при поражениях правого полушария ГМ.

Факторы, необходимые, чтобы осуществлялись целенаправленные движения (праксис):

• Сохранение афферентной и эфферентной основы движений;
• Сохранение зрительно-пространственных отношений;
• Программирование и контроль при организации праксиса.

Чтобы возникла АС, необходимо повреждение одного из участков функциональной системы, отвечающей за праксис (префронтального или премоторного поля — №6 и 8; постцентрального отдела — №39 и 40), чтобы прервались дифференцированные импульсы и нарушилась четкая адресация стимулов.

Виды апраксии

В соответствии с их повреждениями выделяют следующие виды АС:

Апраксия позы, оральная апраксия

В этом случае поражаются постцентральные отделы (1-3, 5 и 7 поля): при этом дифференцированные импульсы плохо направляются к мышцам и человеку тяжело расположить пальцы руки в соответствии с образцом (положить палец на палец) или разместить язык между зубами и верхней губой.

Если у правшей страдает левое полушарие, то помимо апраксии наблюдается аграфия и алексия.

Динамическая апраксия

Возникает при поражении премоторных отделов (6, 8 и 44 поля): затрудняются выполнения ряда последовательных движений (к примеру, ладонь-кулак-ладонь).

Если поражается левое полушарие, с ней появляются моторная афазия (невозможность применения слов, чтобы выразить собственные мысли) и аграфия (утрата написания слов при сохраненном интеллекте и в отсутствие расстройств движений в верхних конечностях);

Пространственная и конструктивная апраксия

Если поражается нижняя теменная долька: при этом пациент начинает путать плоскость (фронтальная или сагиттальная), стороны (левая или правая), ему сложно провести построение геометрической фигуры (треугольника или квадрата), при тяжелых нарушениях – пациенту сложно сделать элементарные движения (надеть одежду, показать жесты, застелить постель).

Нередко сочетается с семантической афазией – нарушение понимания структур логико-грамматического характера, акалькулией – нарушение счета, алексией – неспособность к чтению, и аграфией;

Апраксия левой руки

Это особая форма апраксии, которая возникает у правшей при поражении срединных зон в мозолистом теле (структуре, соединяющей оба полушария), вследствие чего нервный импульс, ответственный за совершение движения, не достигает нижнетеменных отделов в правом полушарии, при этом затрудняется выполнение действия левой рукой, а правой рукой сохранено.

Лобная апраксия

В этом случае поражены полюсы лобных долей ГМ: наблюдается нарушение программы действия и нет контроля за его результатами. Сочетается с изменениями в поведении.

Апраксия ходьбы

Она развивается, когда нарушена регуляция движений в нижних конечностях (когда поражаются лобно-мостомозжечковые пути при лакунарном инсульте, нормотензивной гидроцефалии, опухолях ГМ, дегенеративных болезнях).

Пациент не может нормально использовать свои ноги при ходьбе (ему сложно имитировать движения при сохранности некоторых автоматических), при этом сенсорные, мозжечковые и проявления силового пареза отсутствуют.

Внешне походка у такого человека шаркающая, он ссутулен, часто неспособен самостоятельно перейти препятствие.

Апраксия речи или артикуляционного аппарата (в логопедии)

Встречается при грубой эфферентной моторной афазии. При этом пациенту трудно повторять не отдельные звуки, а целые серии звуков или слогов. Когда просят пациента повторить два слога, он стереотипно повторяет звуки из предыдущего ряда.

https://www.youtube.com/watch?v=ekZjpzXELEo

Нет функции называния, т.е. когда пациенту подсказывают первый слог, он либо его автоматизировано заканчивает, либо соскальзывает на иное слово, которое начинается с того же самого слога (к примеру, при слоговой подсказке «но», вместо слова «нога» говорит «ножницы», «нос», «носорог»).

В другом случае, у больного наблюдаются явления экспрессивного аграмматизма: он пропускает глаголы, иногда предлоги. В третьем случае, при высказываниях много длительных пауз, персевераций, вербальных парафразий, «растянутых» слов.

Регуляторная, или идеаторная апраксия (РАС)

При данном виде АС имеется недостаточно произвольное планирование в движениях и нарушения при контроле над правильностью выполнения этих движений.

Нарушена последовательность действий, характерно наличие импульсивных сбоев на деятельность, которая не соответствует заданной цели, наличие серийных персевераций (стереотипных повторений движений).

При этом характерны ошибки, когда действия выполняются по команде или когда копируются движения доктора.

Наблюдается утрата профессиональных и инструментальных навыков, конструктивных способностей, затруднения при самообслуживании и выполнении символических действий.

РАС встречается тогда, когда поражаются лобные доли ГМ вследствие опухолей, сосудистой патологии, первично-дегенеративных поражений, локальных корковых атрофий (болезни Пика или лобно-височной атрофии).

При данном виде апраксии пациент не может исправить ошибки.

Если имеется наиболее переднее поражение лобной доли, то у пациента возникают апатико-абулические расстройства (ему сложно поставить самому себе цель), при этом он может выполнять движения по команде или глядя на то или иное движение.

Когда поражены дорсолатеральные отделы, появляются серийные персеверации, препятствующие достижению поставленной цели. Для поражения орбитофронтальной зоны характерны импульсивные действия, отвлекаемость, простые и/или сложные стереотипии (устойчивые бесцельные повторения действий) и эхопраксия (непроизвольные повторения действий или поз окружающих людей).

Кинетическая, или моторная апраксия

Если поражаются заднелобные премоторные зоны коры лобных долей больших полушарий, основными функциями которых являются серийная организация и автоматизация движений. При этом, у пациента сохранено планирование и контролирование собственной двигательной активности, однако утрачены двигательные навыки автоматизированного характера – «кинетические мелодии».

При таком виде нарушений характерно наличие более медленных и неловких движений с постоянным сознательным контролем даже хорошо известных, привычных действий, наличие элементарных персевераций.

Идеомоторная (ИМ), или кинестетическая, или апраксия Лимпанна

Возникает когда поражаются теменные доли головного мозга – вторичные зоны коркового анализатора соматической чувствительности и зоны пространственных представлений вследствие болезни Альцгеймера, опухолей и сосудистых поражений теменных долей ГМ. При данном виде АС утрачиваются соматоскопические и пространственные представления.

План деятельности и правильная последовательность действий сохранены, но трудна пространственная организация движений, то есть страдает их четкая пространственная ориентация.

Такому больному тяжело выполнить пробу Хэда (воспроизвести двигательные действия рук психолога в четыре этапа, например, поднять правую, а потом левую руку, прикоснуться к уху и т.д.

) – он долго ищет нужную позу, либо имеются зеркальные ошибки.

В обыденной жизни человеку сложно одеться («апраксия одевания»), либо исполнить по команде или скопировать действия символического характера без нарушения их понимания.

Конструктивная (КТ), или апраксия Клейста

Развивается, когда поражаются нижние отделы теменных долей ГМ (кора угловой извилины, область внутритеменной борозды, прилежащие отделы затылочной доли); сходна с ИМ апраксией; при ней утрачиваются пространственные представления и нередко имеются симптомы обоих видов АС, часто при болезни Альцгеймера. При данном виде АС первично нарушаются конструктивные способности, то есть человеку сложно что-то конструировать или рисовать, в особенности ему трудно перерисовывать сложные геометрические фигуры. Нередко нарушается написание.

Проводниковая апраксия

Появляется при разобщении отделов, которые ответственны за соматоскопические соображения и зон, отвечающих за планирование и регуляцию произвольных действий в белом веществе теменных долей ГМ. У пациента возникают трудности при повторении движений по показу, однако они сохранены при самостоятельном их выполнении и правильно выполняются по команде; символические действия так же понимаются.

Диссоциативная апраксия

Развивается вследствие разобщения центров сенсорного составляющего речи и центров двигательной активности.

Характерна невозможность выполнения двигательных команд при сохраненном самостоятельном праксисе и повторении их за доктором.

При «симпатической апраксии», когда поражается передняя спайка мозолистого тела, данный вид АС имеется в левой руке, а также парез – в правой.

Динамическая апраксия.

Развивается когда поражаются глубинные неспецифические структуры ГМ и нарушается непроизвольное внимание. Имеется затруднение усвоения и автоматизации новых двигательных программ.

Когда выполняются заученные программы, также возможны ошибки, но пациент это замечает и старается исправить. Нередки флуктуации апрактических нарушений (суточные колебательные изменения в движениях).

В исследовании праксиса просят пациента воспроизвести позы пальцами рук, высунуть язык и дотронуться до верхней губы, показать второй, пятый, второй пальцы, составить из спичек геометрическую фигуру, воспроизвести жесты (помахать на прощание), показать действие с воображаемым и реальным предметом, узнать лицо известного человека или предметное изображение.

Лечение и восстановление

Апраксия как утрата способности к профессиональной деятельности.

При том или ином виде АС наблюдаются нарушения в профессиональной деятельности, что приводит к частичной или полной утрате трудоспособности; в инструментальных бытовых навыках; в навыках самообслуживания, что приводит к постоянному оказанию помощи в уходе извне (даже при выполнений гигиенических процедур); конструктивных способностей (вплоть до невозможности писать); выполнении символических действий (непонимание того, когда машут рукой при прощании).

Все это усложняет нормальную жизнь человека и его окружения, поэтому требует лечения в виде когнитивной реабилитации (направлена на улучшение внимания, памяти, восприятия, мышления), физиотерапии (лечебный массаж, лечебная физкультура), помощи логопеда (при речевой АС), трудотерапии по индивидуальным схемам.

Основная роль отводится лечению основного заболевания, вызвавшего апраксию (хирургическое – при опухолях и гидроцефалии, улучшение мозгового кровообращения и нейропсихологических функций с помощью нейропротекторов, ноотропов и вазоактивных препаратов – после инсультов, болезни Паркинсона и т.д.).

При нейродегенеративных заболеваниях, когда состояние пациента прогрессирует, обязательно проведение динамического ухода за больным обученными родственниками, или специальным медицинским персоналом, в особенности мероприятий по предотвращению образования повреждений и рациональному питанию.

врач-субординатор Белявская Алина Александровна.

Источник: http://insultu-net.ru/apraksiya-chto-eto-takoe-vidy-rechi-hodby-v-nevrologii-logopedii/

Что такое апраксия? Классификация и виды апраксических нарушений

Каждый день человек совершает массу целенаправленных действий.

Часть из них выполняется автоматически, часть требует осознанного алгоритма и плана, по которому данные действия должны быть воспроизведены.

В большинстве случаев мы не задумываемся над тем, как и почему это происходит. Однако без способности совершать целенаправленные двигательные акты человек не может полноценно существовать.

Возможность осмысленной повседневной деятельности носит название праксиса. Другими словами, праксис (от латинского «praxis») – это способность человека выполнять последовательные комплексы движений и совершать целенаправленные действия по выработанному плану.

Данная активность относится к высшим психическим функциям и приобретается в процессе жизнедеятельности при накоплении определенного индивидуального опыта.

В результате ряда патологических состояний возможна утрата навыков осознанных целенаправленных движений. Такое расстройство носит название апраксии («apraxia»).

Истинный синдром нарушений праксиса может быть диагностирован только при условии, что отсутствуют параличи, координаторные нарушения, расстройства вестибулярного аппарата. Последние также могут препятствовать целенаправленным двигательным актам, но не являются проявлением патологии высших психических функций.

Симптомы подобных нарушений исключают расстройства праксиса, если проявления болезни могут быть объяснены имеющимся очагом поражения (например, пирамидного пути или мозжечка).

Впервые понятие апраксии было использовано в научной литературе филологом Х. Штейнталем в 1871 г, однако подробное описание подобных расстройств было выполнено несколько позже в начале XX века немецким врачом Г. Липманном.

Патофизиология апраксий

Праксис возможен только при слаженной работе, как коры больших полушарий, так и глубинных структур головного мозга.

Например, причины апраксий могут скрываться в подкорковых образованиях экстрапирамидной системы. Однако ведущее значение в формировании центров практической деятельности принадлежит именно коре.

В функциональном отношении высшую психическую деятельность, к которой и относят праксис, подразделяют на три блока:

• Первая сигнальная система. Подразумевает работу отдельных анализаторов и осуществляет первичные этапы гнозиса и праксиса;
• Вторая сигнальная система. Объединяет работу нескольких анализаторов, позволяет осмысленно воспринимать внешний мир и осознанно к нему относиться;
• Третья сигнальная система. Высший уровень интеграции. Формируется у человека в результате его социального развития, в том числе и обучения. За счет овладения знаниями и навыками осуществляется осмысленная, планомерная и целенаправленная деятельность.

Основой формирования центров праксиса является первый сигнальный блок и нормальное функционирование анализаторов. Практическая деятельность человека (бытовые навыки, производственная деятельность, символическая жестикуляция) формируются на уровне второй сигнальной системы и совершенствуются в третьей.

Наиболее ярко выраженные апраксии можно видеть при поражении различных областей (преимущественно теменной и лобной долей) доминантного полушария, которым для правшей является левое, а для левшей – правое.

https://www.youtube.com/watch?v=K7-ytQfKDgA

Частое сочетание апраксии с речевыми нарушениями является следствием расположения центров речи и целенаправленных двигательных актов в доминантном полушарии.

В качестве основных этиологических факторов могут выступать следующие причины:

• острые и хронические сосудистые заболевания головного мозга;
• черепно-мозговые травмы;
• нейроинфекции;
• эпилепсия;
• последствия перинатальной патологии нервной системы.

Классификация апраксий

До настоящего времени нет единой и полной градации апраксических нарушений. Достаточно условно были выделены формы апраксии, основанные на предполагаемых механизмах их развития. Согласно классификации Г. Липманна выделяются:

• моторная или идеомоторная апраксия. В ее основе лежит нарушение передачи идеи выполнения двигательного акта в зоны его исполнения. Идеомоторная апраксия не позволяет человеку выполнить повседневные действия, символические жесты ни по заданию, ни по подражанию;
• идеаторная апраксия. В этом случае идет нарушение самого замысла целенаправленного движения. Пациент способен выполнить действие по подражанию;
• кинетическая или динамическая апраксия, выражающаяся в разрушении кинетических образов движения.

Отечественный невролог А.Р. Лурия предложил иную классификацию, нашедшую более широкое применение в клинической практике. Согласно ей имеют место четыре формы – кинетическая или эфферентная апраксия, кинестетическая или афферентная, а также пространственный и регуляторный синдромы нарушений праксиса.

В соответствии с пораженным двигательным органом или видом действия выделяются оральная апраксия, окуломоторная апраксия, апраксия ходьбы, письма туловища, пальцев и так далее.

Для каждого их этих расстройств существуют отдельные виды апраксии, а также их подвиды. Так оральная форма может проявить себя как расстройство артикуляционного праксиса. Вариантом артикуляционной патологии является нарушение осознанной целенаправленной деятельности мышц языка, как органа речевого аппарата.

Варианты апраксий

• Кинестетическая апраксия связана с распадом наружного набора движений при нарушениях ощущений положения и движения своего тела и ослаблением контроля над управляемостью двигательных актов.

Симптомы патологии наблюдаются при повреждении нижних отделов постцентральной извилины. Наиболее типичными примерами кинестетических расстройств можно считать апраксию письма и позы рук.

Возможно воспроизведение движений по подражанию.

• Пространственная апраксия возникает при измененном соотношении собственных движений и пространства. А. Р. Лурия связывал развитие этой патологии с очагом поражения на границе теменной и затылочной долей.

Пациент не способен придать кисти определенное положение, нарисовать определенном образом расположенную фигуру по заданным координатам. При патологии часто наблюдается ее сочетание с расстройством право-левой ориентации и оптико-пространственной агнозией. Также для нее характерен феномен «зеркального письма».

Частным проявлением пространственных праксических расстройств является конструктивная апраксия, при которой человек не способен выполнить действия, приводящие к возникновению качественно нового объекта (сложить фигуру из кубиков или спичек).

Пространственная форма – достаточно часто встречаемая апраксия у детей до 7 лет.

• Кинетическая апраксия наблюдается при поражении премоторной коры, преимущественно нижних ее отделов.

Имеет место поражение автоматизированной организации движений. Характерным признаком синдрома являются двигательные персеверации, при которых человек постоянно повторяет какой-то элемент двигательного акта и как бы застревает на нем. Пациенту трудно переключится с одного выполняемого движения на другое. Особенно ярко эти симптомы проявляются при моторике руки.

• Регуляторная апраксия возникает при расстройстве процессов программирования двигательных актов, теряется осознанный контроль над ними.

Практические действия заменяются моторными шаблонами и стереотипами. Нарушение формируется при повреждении префронтальной коры с сагиттальной стороны.

Персеверации в этом случае носят системные черты характера, то есть устойчиво повторяется не отдельный элемент движения, а вся моторная программа в целом.

Для пациентов характерен феномен эхопраксии – человек повторяет действия собеседника, подражает им.

Выявление апраксий

Диагностика апраксий основывается на результатах клинического и нейропсихологического обследований при исключении других причин, способных привести к расстройствам практических навыков (парезов, гиперкинезов, нарушений чувствительности). Однако «золотых стандартов» диагностики данного вида расстройств не существует.

Грубые симптомы апраксий могут быть выявлены на рутинном неврологическом осмотре при опросе самих пациента или его родственников. Жалобы будут касаться повседневных действий – человек забывает последовательность двигательных актов, теряется их планомерность и целенаправленность.

Пациенты не могут выполнить элементарные общеизвестные действия – завязать шнурки, застегнуть пуговицы, расчесаться, размешать сахар. Самостоятельные формы апраксий (апраксию одевания, символических действий, использования предметов, ходьбы, языка и т.д) диагностируются в соответствии с пострадавшим органом или преимущественному выпадающему двигательному навыку.

Однако возможна потеря только отдельных элементов движений или же устойчивое их повторение. В этом случае диагностика апраксий имеет ряд сложностей. Нейропсихологические тесты и анкетирования имеют различную чувствительность к разным формам апраксий. Проведение одного теста не дает возможность полностью исключить нарушение праксиса.

Поэтому при выявлении нарушений практических действий применяется целый ряд заданий и шкал. Основными из них являются:

• копирование поз кисти;
• осуществление символических жестов;
• использование воображаемых предметов;
• графические пробы;
• складывание геометрических фигур из спичек;

При необходимости точной оценки праксиса может быть использована фото- и видеосъемка.

https://www.youtube.com/watch?v=7QcWR_MEkpw

Особую ценность выявления апраксий имеет диагностика речевых нарушений, которые часто сочетаются друг с другом. При возрастном становлении проекционно-ассоциативных зон праксиса выделяют особую форму таких совместных расстройств – апраксия речи у детей.

Методы борьбы с патологией праксиса

Лечение пациентов с апраксией должны направляться на курацию основного заболевания, которое привело к расстройству высших психических функций. В связи с тем, что патология праксиса существенно нарушает повседневную жизнь человека, ограничивает их активность и снижает качество жизни, существует и специфическая терапия. С этой целью проводят:

• нейропсихологическое обучение;
• физиотерапевтическое лечение;
• медикаментозную коррекцию.

Лечение пациентов с апраксией должно осуществляться при обязательном участии нейропсихолога.

Эффективность проводимой терапии зависит от причины развития апраксии, степени ее выраженности, возраста пациента и его приверженности лечению. Так, у детей формирование центров праксиса при системной и комплексной помощи, как правило, проходит более успешно, чем восстановление этих же зон у пожилых людей.

Нарушения праксиса представляют собой сложный комплекс расстройств системы высокоорганизованных произвольных планомерных координированных движений, составляющих основу практических навыков человека.

Нейрофизиологическая база патологии, согласно традиционным представлениям, сводится к активности широкой разветвленной нейрональной сети. Однако последнее время были доказаны и другие механизмы развития подобных нарушений.

Дальнейшее развитие научных изысканий в этой области позволит точнее диагностировать патологию праксиса и совершенствовать лечение пациентов, имеющих нарушения высших психических функций.

Шоломова Елена Ильинична, невролог

Оцените эту статью:

Всего : 44

4 44

Источник: https://mozgius.ru/bolezni/nevrologiya/apraksiya.html

Апраксия

Апраксия – это нейропсихологический недуг, связанный с отклонением в произведении сложных произвольных целенаправленных манипуляций и двигательных актов на фоне сохранения точности, координации, силы и возможности воспроизведения элементарных действий.

Данное заболевание возникает вследствие очаговых мозговых поражений. При данном расстройстве страдают действия субъекта: человек в состоянии поднять верхнюю конечность, но расчесать себя, снять шляпу либо выполнить иные произвольные целенаправленные манипуляции не может.

Причины апраксии

Считается, что рассматриваемый недуг, чаще всего порождают различные повреждения мозга, среди которых можно выделить: опухолевые процессы, очаговые поражения и иные разновидности патологий. Также апраксия возникает в результате дегенеративных явлений, очаги, которых локализованы в теменных сегментах или зонах, непосредственно связанных с ними.

Именно эти сегменты мозга сохраняют стратегии действий, применяемых в течение жизнедеятельности. Таким образом, основополагающим фактором, провоцирующим развитие описываемого отклонения, является повреждение мозговых структур, в частности с преимущественными повреждениями теменных участков.

Реже нейропсихологический недуг является следствием разрушения мозолистого тела, поражения лобных участков и премоторного сегмента коры. Собственно в этих структурах производится кодирование движений, необходимых для совершения сложных манипуляций.

Повреждение мозговых структур может происходить вследствие нарушения кровоснабжения мозга, инфекционных, опухолевых и дегенеративных процессов, различных травм.

https://www.youtube.com/watch?v=O0oaa3PFKYE

Апраксия может возникнуть также вследствие таких патологических явлений, как воспалительные процессы, проистекающие в мозговых структурах (энцефалит), расстройство мозгового кровоснабжения, переходящее в деменцию, мозговые травмы, заболевание Паркинсона или болезнь Альцгеймера. Описываемое отклонение может нести ограниченный характер, проще говоря, нарушения действий проявляются на лицевой мускулатуре (оральная апраксия), одной половине туловища, одной конечности. При разрушении мозолистого тела развивается левосторонняя апраксия.

Среди факторов, провоцирующих формирование апраксии, острый разлад мозгового кровоснабжения с поражением мозговой ткани (ишемический инсульт) занимает первую позицию.

Данное нарушение вызывает дисфункцию мозговых структур из-за недостаточности объема крови, снабжающей его ткани, что приводит, в основном, к возникновению такой разновидности описываемого отклонения, как кинестетическая апраксия.

У лиц, имеющих обширные церебральные поражения, особенно лобных сегментов, чаще встречается апраксия ходьбы, напоминающая паркинсоническую походку.

Симптомы апраксии

Прошлое столетие ознаменовано открытием моторных областей мозговой коры. Это привнесло в неврологию совершенно новое понятие – апраксия. Хотя считается первое упоминание о ней датировано 1871 годом.

Сегодня большинству человеческих субъектов неизвестно понятие апраксия, что это такое. Среднестатистический индивид не ведает, что собой представляет описываемая хворь и как именно она проявляется. Описываемое отклонение нельзя относить к самостоятельному недугу.

Оно скорее является вторичным проявлением иных патологий.

Основными признаками рассматриваемого нарушения считается неспособность регулировать двигательные акты лицевой мускулатуры, выполнять точные движения, невозможность скопировать, иногда нарисовать элементарные фигуры, использовать инструменты надлежащим образом, неспособность надеть элементы гардероба.

Апраксия ходьбы часто определяется следующими специфическими признаками: чрезмерной сутулостью, шаркающей походкой, внезапной остановкой, невозможностью перешагнуть препятствие.

При этом индивиды нередко не осознают собственное нездоровое состояние.

Иногда признаки рассматриваемого отклонения могут не беспокоить субъектов, обнаруживаясь лишь при проведении специфических неврологических исследований.

Итак, симптомы апраксии проявляются в следующем:

— сложностями в воспроизведении последовательных манипуляций по команде, больные зачастую не помнят последовательность некоторых действий;

— трудностями при совершении двигательных операций, требующих пространственного ориентирования, у больных изменяется соотношение пространства с собственными действиями (пространственная апраксия);

— ходьбой маленькими шажками, скованной поступью;

— затруднением процесса одевания;

— двигательными персеверациями, выражающимися в устойчивом воспроизведении отдельных элементов двигательной операции и заклиниванием на нем (кинестетическая апраксия);

— затруднением при открытии глаз.

Виды апраксий

Обычно различают ограниченную апраксию и двустороннюю. Для первой присущи нарушения движений, появляющиеся лишь на половине туловища либо лица, для второй – двустороннее повреждение лобного сегмента либо диффузная двухстороння патология коры головного мозга.

Кроме того разновидность патологии обусловлена местом локализации очагов патологии в мозговых структурах.

Выделяют следующие виды апраксий: регуляторную, моторную, динамическую, кортикальную, билатеральную апраксию.

Кортикальная апраксия зарождается при повреждении коры превалирующего полушария мозга. Вследствие этого наблюдается преобразование моторной зоны коры на поврежденном сегменте.

Моторная апраксия выражается невозможностью воспроизведения операций по подражанию и спонтанных двигательных актов. Чаще рассматриваемая разновидность недуга бывает ограниченной. Она подразделяется в свой черед на идеокинетическую и мелокинетическую.

При первой – больной выполнять осознанно элементарные действия не способен, но случайно совершить их он может. Простые двигательные операции не по заданию пациент правильно воспроизводит, но обычно путает действия (дотрагивается до глаз, вместо рта).

Мелокинетическая моторная апраксия обнаруживается в нарушении структуры манипуляции, составляющей определенное движение и замене ее операциями по типу раздвигания пальцев взамен сжатия в кулак пальцев.

Регуляторная апраксия проявляется расстройством сложных, последовательных двигательных операций, нарушением регуляции действий и подчинения манипуляций заданной программе, сложносоставными системными персеверациями.

Данная разновидность отклонения характеризуется не доведением до завершения двигательной операции, нарушением целеполагания, расстройством контроля и программирования.

Возникает она по причине поражения префронтального сегмента коры мозга.

Динамическая апраксия обнаруживается в невозможности совершения серии последовательных манипуляций, являющихся основой разнообразных двигательных операций, двигательными персеверациями.

Это состояние определяется расстройством автоматизации двигательных актов, а также патологической инертностью. Для него характерны отклонения в навыках, используемых для трансформации действий в сложные.

Чаще отмечается при поражениях премоторного сегмента коры и вторичной моторной зоны (дополнительная моторная кора).

Билатеральная апраксия являет собой двустороннюю патологию. Зарождается при расположении очагов патологии в нижнем теменном сегменте главенствующего полушария мозга. Данная разновидность опасна возникновением расстройства взаимодействия двух мозговых полушарий.

При повреждении лобного сегмента может возникать оральная апраксия, выражающаяся отклонениями в сложных движениях, производимых языком и губами. Другими словами, пациент по инструкции осуществить действия с участием мускулатуры речевого аппарата не способен (например, произвести определенные звуки или облизать губы).

Пространственная апраксия возникает при повреждении теменных зон и затылочных сегментов коры. При совершении сложносоставных двигательных операций проявляется расстройством пространственных соотношений.

Лечение и профилактика апраксии

Лечебные мероприятия при описываемом отклонении в первый черед направлены на ликвидацию этиологического фактора. Сегодня, к сожалению, специальной терапевтической методики для эффективного избавления от этого недуга не существует. Среди наиболее результативных лечебных мероприятий, способствующих достижению стойкого положительного эффекта выделяют такие:

— назначение фармакопейных препаратов, нормализирующих кровоснабжение структур мозга, улучшающих доставку жизненно важных питательных веществ в мозг;

— постоянный контроль над давлением, проведение мероприятий для его нормализации;
назначение антихолинэстеразных препаратов с целью увеличения эффективности нейропсихологического функционирования;

— реабилитация пораженных сегментов мозга и органов;

— хирургическое вмешательство (например, удаление опухоли).

К сожалению, лекарства, направленные на замедление прогрессирования симптоматики, являются практически не эффективными в отношении рассматриваемого недуга. Терапевтические мероприятия также зависят и от разновидности расстройства.

Современные врачи отдают предпочтение разработке индивидуальных методик под каждого пациента.

Такие методики могут включать: трудотерапию, физиотерапевтические мероприятия, логопедию, реабилитацию когнитивных процессов, устранение этиологического фактора.

Несколько десятилетий назад диагностические методы обнаружения апраксии были не разработаны.

Собственно поэтому все диагностические методики сводились к просьбам воспроизвести определенные двигательные операции, выполнить элементарные действия и сложные задачи, такие как в чашке размешать сахар, развернуть конфету, продеть в игольное ушко нить, наполнить водой из графина стакан. Все обследование включало лишь выполнение задания на манипуляцию с определенным предметом.

Современные специалисты используют иную методику диагностирования данного расстройства, которая включает не только сложные и элементарные двигательные операции с предметами.

Диагностика 21 века включает подражание манипуляциям врача-экзаменатора, воспроизведение приказных действий (встать, присесть), действия с частями и представляемыми предметами.

В ходе диагностирования больному, например, предлагают продемонстрировать, как он кушает бульон, не имея ни ложки, ни глубокой тарелки под рукой.

Вышеприведенные методы и оценка мимики позволяют определить разновидность апраксии, но не помогают установить этиологические факторы, лежащие у истоков недуга, поэтому предоставить достаточные основания считать симптоматику порождением мозговой патологии они не могут.

Таким образом, дабы наметить адекватный курс лечения, необходимо установить форму описываемого недуга, определить область нахождения патологического очага и определить причину, повлиявшую на формирование этого отклонения.

Этим должны заниматься специалисты по неврологии и психиатрии.

Результативных профилактических мероприятий, устремленных на предупреждение формирование апраксии, сегодня тоже не существует. Но можно выделить несколько действенных рекомендаций, которые уменьшат риск развития описываемого недуга:

— отказ от потребления спиртосодержащих жидкостей в неограниченны объемах и курения;

— регулярные занятия спортом и ежевечерние променады;

— нормализация режима питания (кушать нужно часто, но незначительными порциями);

— сбалансирование питания (пища должна состоять большей частью из зелени, овощей и фруктов, потребления консервированной провизии, жареной, острой пищи должно быть незначительным);

— проведение регулярных медицинских осмотров;

— контроль над давлением.

Итак, апраксия это разновидность отклонения, характеризующаяся невозможностью воспроизведения человеком последовательности нужной ему двигательной операции. Поэтому нужно понимать, что индивиды с данным расстройством, довольно зависимы от помощи близких или другого окружения, так как самостоятельно выполнить некоторые необходимые повседневные действия они не могут.

Источник: http://psihomed.com/apraksiya/