Гидроксилазы
Содержание
- 1 Дефицит 21 гидроксилазы симптомы, лечение. Врожденная гиперплазия надпочечников
- 1.1 Дефицит 21 гидроксилазы
- 1.2 Дефицит 21 гидроксилазы — симптомы и признаки
- 1.3 Дефицит 21 гидроксилазы — диагностика
- 1.4 Дефицит 21 гидроксилазы — лечение
- 1.5 Дефицит 11 бета-гидроксилазы
- 1.6 Дефицит 11 бета-гидроксилазы — симптомы и признаки
- 1.7 Дефицит 11 бета-гидроксилазы — диагностика и лечение
- 2 Дефицит 21-гидроксилазы
- 3 Дефицит 11-бета-гидроксилазы. Врожденная гиперплазия надпочечников
- 3.1 Дефицит 11-бета-гидроксилазы. Врожденная гиперплазия надпочечников. Эпидемиология
- 3.2 Дефицит 11-бета-гидроксилазы. Врожденная гиперплазия надпочечников. Причины
- 3.3 Дефицит 11-бета-гидроксилазы. Фото
- 3.4 Дефицит 11-бета-гидроксилазы. Симптомы и проявления
- 3.5 Дефицит 11-бета-гидроксилазы. Диагностика
- 3.6 Дефицит 11-бета-гидроксилазы. Лечение
Дефицит 21 гидроксилазы симптомы, лечение. Врожденная гиперплазия надпочечников
Дефицит 21 гидроксилазы симптомы, лечение
Врожденная гиперплазия надпочечников представляет собой группу генетических нарушений, каждое из которых характеризуется нарушением синтеза кортизола, альдостерона или их обоих.
При различных формах врожденной гиперплазии надпочечников вследствие ау-тосомно-рецессивного генетического дефекта одного из ферментов надпочечников, которые участвуют в синтезе стероидных гормонов из холестерина, нарушается синтез кортизола, альдостерона или их обоих.
Фермент может отсутствовать или его уровень может быть снижен, при этом частично или полностью нарушается синтез кортизола, альдостерона или их обоих. При формах с полным или частичным снижением синтеза кортизола секреция АКТГ, которая в норме подавляется корти-золом, значительно увеличивается.
При наиболее распространенных формах, дефиците 21-гидроксилазы и 11бета-гид-роксилазы накапливаются предшественники выше уровня блока фермента и в обход его превращаются в надпочечниковые андрогены.
Последующая избыточная секреция андрогенов приводит к развитию различной степени вирилизации наружных половых органов у плодов женского пола; наружные половые органы плодов мужского пола обычно сформированы правильно, без видимых дефектов.
При некоторых менее распространенных формах с нарушением других ферментов блок фермента нарушает синтез андрогенов. В результате вирилизация плодов мужского пола недостаточная, а у плодов женского пола дефекты не выявляются.
Дефицит 21 гидроксилазы
Дефицит 21-гидроксилазы вызывает дефектное превращение надпочечниковых предшественников в кортизол, а также в некоторых случаях и в альдостерон, что приводит к вирилизации и иногда тяжелой гипона-триемии и гиперкалиемии.
Диагностика основывается на измерении уровня кортизола, его предшественников и надпочечниковых андрогенов, иногда после введения АКТГ.
Лечение заключается в назначении глюкокорти-костероидов плюс, если необходимо, минералокортикоидов, а также у некоторых пациентов женского пола со сформированными по мужскому типу наружными половыми органами выполнении хирургической реконструкции.
Дефицит 21-гидроксилазы вызывает 90 % всех случаев врожденной гиперплазии надпочечников. Заболеваемость составляет от 1 на 10 000 до 1 на 15 000 живорождений.
Дефицит этого фермента полностью или частично блокирует преобразование надпочечниковых предшественников в кортизол и альдостерон, приводя к увеличению уровня прогестерона, 17-гидроксипрогестерона, дегидроэпи-андростерона и андростендиона.
Уровень дезоксикортикостерона, дезок-сикортизола, кортизола и альдостерона в плазме низкий или не определяется.
Полный дефицит 21-гидроксилазы, сольтеряющая форма, составляет до 70 % всех случаев дефицита 21-гидроксилазы.
Сольтеряющая форма является наиболее тяжелой формой дефицита 21-гидроксилазы; альдостерон при ней не вырабатывается, и происходит потеря соли, что ведет к гипонатриемии, гиперкалиемии и повышению активности ренина в плазме.
Частичный дефицит 21-гидроксилазы вызывает менее серьезное поражение, не-сольтеряющую форму, при которой уровень альдостерона является нормальным или лишь несколько сниженным.
Дефицит 21 гидроксилазы — симптомы и признаки
При сольтеряющей форме развивается гипонатриемия, ги-перкалиемия и гипотензия, а также вирилизация. Если заболевание не диагностируется и лечение не проводится, эта форма может привести к опасному для жизни надпочечниковому кризу со рвотой, диареей, гипогликемией, гиповоле-мией и шоком.
У новорожденных девочек с сольтеряющей формой будут отмечаться неотчетливо сформированные наружные половые органы с увеличением клитора, слиянием больших половых губ, а также наличием, скорее, урогенитального синуса, а не самостоятельных отверстий уретры и влагалища. У мальчиков обычно отмечается нормальное формирование на-ружныхполовыхорганов.
При значительно менее выраженном дефиците фермента у новорожденных отмечаются легкие признаки вирилизации, либо эти признаки отсутствуют, однако избыток андрогенов проявляется позже ранним появлением лобковых волос и увеличением скорости роста у детей обоих полов, увеличением клитора у девочек и увеличением пениса и более ранним изменением голоса у мальчиков.
https://youtube.com/watch?v=qAsJuivKEoo
У девочек, особенно при сольтеряю-щей форме, когда они становятся взрослыми, может нарушаться репродуктивная функция; у них могут отмечаться сращение половых губ и ановуляторные циклы или аменорея.
У некоторых мальчиков, когда они вырастают, фертильность не нарушена, однако у части может отмечаться дисфункция клеток Лейдига, снижение уровня тестостерона и нарушение сперматогенеза.
Большинство мальчиков с несольтеряющей формой, даже если их не лечить, остаются фертильными, однако у некоторых нарушается сперматогенез. У пациентов с несольтеряющей формой отмечается нормальное артериальное давление.
Дефицит 21 гидроксилазы — диагностика
Пренатальный скрининг и диагностика возможны; если риск высок, проводят анализ генов CYP21. Статус носителя может быть определен у детей и взрослых.
У новорожденных сывороточный уровень 17-гидроксипрогестерона измеряют в высушенной на фильтровальной бумаге пробе крови при скрининге новорожденных.
Если уровень выше, чем возрастная норма, диагноз должен быть подтвержден обнаружением низкого уровня дезок-сикортизола, кортизола, дезоксикорти-костерона, кортикостерона, прогестерона и 17-гидроксипрогестерона, а также определением высокого уровня DHEA и андростендиона, измеряемых в цельной крови новорожденного.
Редко, если диагноз неясен, уровни этих гормонов должны быть измерены до и через 60 минут после введения АКТГ. У пациентов с более поздним появлением симптомов может помочь тест стимуляции с АКТГ, однако может потребоваться исследование генотипа.
У детей с сольтеря-ющей формой понижены уровни дезокси-кортикостерона, кортикостерона и альдо-стерона, а уровень ренина высокий. Уровень метаболитов предшественников кортизола в моче и предшественников андрогенов также высокий, однако редко необходимо его исследование для постановки диагноза.
Дефицит 21 гидроксилазы — лечение
При надпочечниковом кризе необходима неотложная терапия с внутривенным введением жидкости. Стрессовые дозы гидрокортизона [100 мг/] вводят в виде длительной инфузии; дозу снижают через несколько недель до более физиологической заместительной дозы. Стрессовые дозы гидрокортизона также применяют для предотвращения развития надпочечникового криза при подозрении на сольтеряющую форму АГС.
Поддерживающее лечение проводят глюкокортикоидами в качестве заместительной терапии дефицита стероидов. Дексаметазон используется только у подростков после пубертата и у взрослых.
Кортизона ацетат по 18—36 мг/м внутримышечно каждые 3 дня может применяться у маленьких детей, если есть сомнения в усвоении перо-ральных форм. Ответ на лечение контролируют у детей до года каждые 3 месяца, у детей старше года — каждые 3—4 месяца.
Избыточное поступление глюкокорти-коидов приводит к развитию ятрогенной болезни Кушинга, вызывая ожирение, задержку роста, позднее созревание скелета.
Недостаточное лечение ведет к невозможности подавить секрецию АКТГ с последующим развитием гиперандрогении приводя к вирилизации и повышенной скорости роста у детей, а также в конечном итоге преждевременному окончанию роста и низкорослости. Мониторинг включает измерение 17-гидроксипрогес-терона и DHEA или андростендиона, а также оценку скорости роста и костного возраста ежегодно.
Поддерживающее лечение при соль-теряющей форме в дополнение к глюко-кортикоидам включает заместительную терапию минералокортикоидами для восстановления гомеостаза натрия и калия.
Флюдрокортизон внутрь назначают, если развивается потеря соли. Детям первых лет жизни часто требуется дополнительное введение соли перорально примерно в течение года.
Крайне важно часто проводить мониторинг состояния ребенка во время лечения.
Младенцам женского пола может потребоваться реконструктивная операция с редукционной клиторопластикой и формированием входа во влагалище. Часто в дальнейшем, когда ребенок вырастает, ему требуется хирургическое вмешательство, однако при адекватном лечении и внимании к психосексуальным проблемам можно ожидать наличие у него нормальной половой жизни и фертильности.
Для лечения во время внутриутробного периода используют глюкокортикоиды, которые назначают матери для того, чтобы подавить секрецию АКТГ гипофизом плода и таким образом уменьшить или предотвратить маскулинизацию у плода женского пола. Лечение, которое является экспериментальным, должно начинаться спустя первые несколько недель гестации.
Дефицит 11 бета-гидроксилазы
При дефиците 11 бета-гидроксилазы происходит дефектное превращение надпочечниковых предшественников, что приводит к вирилизации, гипернатриемии, гипокалиемии и гипертензии.
Диагностика основывается на измерении уровня кортизола, его предшественников, надпочечниковых андрогенов и иногда определении 11 -дезоксикортизола и 11-дезоксикорти-костерона после введения АКТГ.
Лечение проводят глюкокортикоидами.
Дефицит 11бета-гидроксилазы отмечается примерно в 5 % всех случаев врожденной гиперплазии надпочечников. Образование кортизола из 11-дезоксикортизола и кортикостерона из 11-дезоксикортикостерона частично блокируется, что приводит к увеличению уровня АКТГ и гиперпродукции 11 -дезоксикортизола, 11-дезоксикортикостерона и андрогенов в надпочечниках.
Дефицит 11 бета-гидроксилазы — симптомы и признаки
У новорожденных девочек могут отмечаться неотчетливо сформированные гениталии, включающие увеличение клитора, слияние половых губ и урогениталь-ный синус.
Новорожденные мальчики обычно выглядят нормальными, но у некоторых отмечается увеличение пениса.
У некоторых детей клинические проявления появляются позже и включают раннее половое развитие или у пациентов женского пола нерегулярные менструации и гирсу-тизм.
Дефицит 11 бета-гидроксилазы — диагностика и лечение
Пренатальная диагностика не проводится.
Диагноз ставится на основании определения повышенного уровня 11-дезоксикортизола, 11 -дезоксикортикосте-рона, надпочечниковых андрогенов и ренина в плазме; уровня тетрагидро-11 -дезоксикортизола, тетрагидро-11-дезоксикортикостерона, 17-гидроксикортикос-тероидов и 17-кетостероидов в моче.
Если диагноз остается неясным, уровень 11-дезоксикортизола и 11-дезоксикортикостерона определяют до и через 60 минут после стимуляции АКТГ. У подростков базальный уровень в плазме может быть нормальный, поэтому рекомендуют проводить тест стимуляции с АКТГ.
Лечение проводят гидрокортизоном по 5—8 мг/м2 3 раза в день для замещения отсутствующего или сниженного кортизола и вследствие этого снижения секреции АКТГ и снижения уровня 11-дезоксикор-тикостерона и надпочечниковых андрогенов до нормальных значений.
Назначение минералокортикостероидов для восстановления гомеостаза натрия и калия обычно не требуется, но может понадобиться у новорожденных или во время тяжелого стресса.
Ответ на лечение следует контролировать, как правило, для этого используют измерение уровня 11-дезок-сикортизола, DHEA и андростендиона в сыворотке крови, а также оценку скорости роста и костного возраста. АД следует измерять у пациентов с гипертензией.
Младенцам женского пола может потребоваться реконструктивная операция с редукционной клиторопластикой и формированием входа во влагалище. Часто в дальнейшем, когда ребенок вырастает, ему требуется хирургическое вмешательство, однако при адекватном лечении и внимании к психосексуальным проблемам можно ожидать наличие у него нормальной половой жизни и фертильности.
Источник: https://OtvetKak.ru/tips/medicina-tips/vrozhdennaya-giperplaziya-nadpochechnikov-deficit-21-gidroksilazy-simptomy-lechenie.html
Дефицит 21-гидроксилазы
В 90% случаев врожденная гиперплазия надпочечников (ВГН) обусловлена дефицитом 21-гидроксилазы.
В западных странах частота заболеваемости от 1 на 5000 до 1 на 15000 живорожденных, но в изолированных сообществах может быть намного выше (например, 1:300 у инуитов Аляски). Состояние возникает из-за нарушения превращения 17а-гидроксипрогестерона в 11-деоксикортизол.
Уменьшение биосинтеза кортизола приводит к уменьшению влияния отрицательной обратной связи и увеличению секреции АКТГ; как следствие этого, андрогены надпочечниками продуцируются в избытке.
В 75% случаев возникает минералокортикоидная недостаточность из-за неспособности к превращению прогестерона в дезоксикортикостерон в клубочковой зоне. Клинически выделяют несколько отдельных вариантов недостаточности 21-гидроксилазы.
Виды дефицита 21-гидроксилазы
Простая вирилизирующая форма
Усиление стимуляции АКТГ секреции андрогенов надпочечниками плода приводит к вирилизации пораженных женских пледов in utero.
Е зависимости от тяжести могут возникать увеличение клитора, сращение половых губ и развитие урогенитального синуса, приводящие к неправильному строению наружных гениталий к моменту рождения и даже присвоению противоположного пола.
Мальчики к моменту рождения фенотипически нормальные, есть даже риск того, что состояние не будет диагностировано; это объясняет увеличение соотношения в сторону женщин при диагностике простой вирилизирующей формы ВГН до введения неонатального скрининга.
В таких случаях клинические проявления дебютируют в раннем детстве, характерны признаки раннего псевдопубертата, например раннее половое развитие, оволосение в области лобка и/или ускорение роста из-за преждевременного избытка андрогенов. Если пациент остается без лечения, то андрогены стимулируют преждевременное закрытие эпифизиальных зон роста, что в конечном итоге приведет к остановке роста.
Сольтеряющая форма
В 75% случаев у обоих полов также отмечают сопутствующую недостаточность альдостерона. В дополнение к описанным признакам у новорожденных на первой неделе жизни возникает сольтеряющий криз и артериальная гипотензия.
Несомненно, это может насторожить врача в отношении диагноза у мальчиков, но, к сожалению, диагноз все же задерживается в большинстве случаев и это состояние сопровождается увеличением неонатальной летальности.
Неклассическая форма или дефицит 21-гидроксилазы «с поздним началом»
Болезнь развивается у пациенток в детстве или молодом возрасте, отмечают преждевременное появление лобковою оволосения или фенотип, характерный для синдрома поликистозных яичников (СПКЯ). Несомненно, неклассическая форма как причина вторичного СПКЯ встречается чаще, чем классический вариант.
По данным специализированных центров, позднее проявление дефицита 21-гидроксилазы выявляется у 12% пациенток с диагнозом «СПКЯ», но более реальная распространенность, вероятно, составляет 1-3%. У женщин обнаруживают гирсутизм, первичную или вторичную аменорею или аиовуляторное бесплодие.
Кроме того, в некоторых случаях наблюдают андрогенную алопецию или акне.
Гетерозиготы с дефицитом 21-гидроксилазы
Сольтеряющая форма, простая вирилизация и позднее проявление дефицита 21-гидроксилазы развиваются в результате частичных гомозиготных мутаций в гене 21-гидроксилазы (CYP21A2), тогда как у носителей гетерозиготного состояния мутации подвергается только один аллель.
Молекулярная генетика
Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному пути; высокая заболеваемость в некоторых этнических группах практически всегда связана с кровным родством.
Ген CYP21A2 и его высокогомологичкый псевдоген (CYP2XA1P) расположены в коротком плече хромосомы 6.
Из-за геномной локализации в локусе HLA, областа с высокой частотой рекомбинаций генома, большая часть мутаций, вызывающих дефицит 21-гидроксилазы, образуется вследствие генной конверсии.
Диагностика дефицита 21-гидроксилазы
Дефицит 21-гидроксилазы следует заподозрить у всех новорожденных с нарушением строения наружных гениталий, а также в случае потери солей, гипотензии или гипогликемии. Гипонатриемию, гиперкалиемию с увеличением активности ренина отмечают при сольтеряющем синдроме.
Позднее избыток андрогенов надпочечников (ДГЭАС, андростендион) обнаруживают у пациентов с преждевременным половым развитием или СПКЯ-подобным фенотипом.
При этом концентрация 17-гидроксипрогестерона (17-ОН-прогестерон) постоянно повышена; также разработаны клинически полезные номограммы, в которых сравнивают концентрацию в крови 17-ОН-прсгестерона до и через 60 мин после введения экзогенного АКТГ.
Эти методы позволяют отличить пациентов с классической и неклассической формой дефицита 21-гидроксилазы от гетерозиготных носителей и здоровых людей; есть данные о частичном совпадении значений у гетерозиготных носителей и здоровых людей. Измеряют концентрацию 17-ОН-прогестерона до и через 60 мин после введения 250 мг синактена.
Значения после стимуляции значительно повышены у пациентов с классическими и неклассическими вариантами (>35 нмоль/л, или 11 мкг/л). У гетерозиготных носителей заболевания обычно отмечают промежуточные значения концентрации — 10-30 нмоль/л.
Проба со стимуляцией не всегда необходима для постановки диагноза, например, начальная концентрация 17-ОН-прогестерона менее 5 нмоль/л (1,5 мг/л) в фолликулярную фазу менструального цикла достоверно исключает позднее начало дефицита 21-гидроксилазы. В последнее время гормональные исследования активно дополняют генетическими исследованиями. Избыток андрогенов при дефиците 21-гидроксилазы быстро снимается после назначения глюкокортикоидов.
https://youtube.com/watch?v=K-x9PySrzPU
Рекомендована пренатальная диагностика дефицита 21-гидроксилазы, поскольку раннее лечение, например, девочек может предотвратить вирилизацию in utero. Концентрацию 17-ОН-прогестерона можно оценить в амниотической жидкости, наиболее точные результаты — при генотипировании клеток, полученных из образца ворсин хориона на ранней стадии гестации.
В отличие от гидрокортизона, назначаемый матери дексаметазон может проникать через плаценту, угнетая ось ГГН у плода. Один из рекомендуемых подходов профилактики заключается в назначении дексаметазоновой терапии при подтверждении беременности в случаях с высоким риском возникновения заболевания, пока диагноз не будет исключен у плода женского пола.
Если плод поражен, то только плодам женского пола требуется лечение дексаметазоном в течение беременности. Чтобы лечение дефицита 21-гидроксилазы было эффективно, его начинают на 6-7-й неделе беременности. Поскольку только в одном из восьми случаев подобное лечение дает положительный результат, применение стероидной терапии в этих случаях спорно.
Дексаметазон может оказать кушингоидный эффект на мат ь во время беременности, а также длительный негативный эффект на плод.
В некоторых случаях планирования беременности при сохранении фертильности результаты пробы с синактеном у мужчин и женщин, до зачатия могут информировать эндокринолога/генетика о наличии неклассической ГГН или гетерозиготном носительстве заболевания, а также о степени риска для плода перед беременностью.
Схемы лечения дефицита 21-гидроксилазы для каждой возрастной группы индивидуальны, вне зависимости от возраста этот процесс сопровождается рядом трудностей.
Основная цель при лечении детей — замещение глюкокортикоидов и минералокортикоидов для предотвращения развития сольтеряющих кризов, подавления секреции андрогенов надпочечниками; необходимо обеспечить нормальный рост и развитие скелета. Необходим точный подбор дозы препарата, поскольку:
- избыток глюкокортикоидов будет угнетать рост;
- неадекватное замещение сначала приведет к усилению линейного роста, но в конечном счете — к маленькому росту из-за преждевременного закрытия эпифизарных зон роста.
Эффективность лечения дефицита 21-гидроксилазы оценивают, анализируя скорость роста и костный возраст, биохимические маркеры в крови (17-ОН-прогестерон, ДГЭАС, тестостерон), моче и слюне (17-ОН-прогестерон, тестостерон) дополняют картину.
В сложных случаях проводят исследование дневной кривой, как описано для пациентов с первичной надпочечниковой недостаточностью, измеряя при этом концентрацию АКТГ, а также изменение концентрации 17-ОН-прогестерона до и после приема кортикостероидов — таким образом можно подтвердить избыточное или недостаточное замещение.
Часто требуется корректирующее хирургическое вмешательство (уменьшение клитора, вагинопластика) в детском возрасте.
В позднем детском возрасте и в подростковом периоде соответствующая заместительная терапия также важна.
Избыточное лечение дефицита 21-гидроксилазы может привести к ожирению и задержке менархе и пубертата с сексуальным инфантилизмом, тогда как недостаточное лечение приведет к преждевременному половому созреванию Согласие на регулярный прием препаратов — основная проблема в течение всего юношеского периода.
Наблюдение взрослых пациентов с дефицитом 21-гидроксилазы должно проводиться в многопрофильной клинике, первоначально с переводом во взрослую клинику для облегчения перехода из педиатрической службы.
В зрелости возникают проблемы с фертильностью, гирсутизм и нерегулярность менструаций, могут наблюдаться ожирение и маленький рост, сексуальная дисфункция и психологические проблемы, что часто требует дополнений к эндокринологическому лечению.
У мужчин может развиться увеличение яичек из-за эктопической ткани надпочечника, которая регрессирует после угнетения глюкокортикоидами. Этим пациентам в большей степени необходима адекватная эндокринная терапия, чем направление к урологу с риском удаления яичек, принятых по ошибке за опухоль.
Не существует единого рекомендуемого режима назначения стероидов для лечения пациентов с ВГН в любом возрасте; как результат в клинической практике применяется множество схем лечения. Обычно начальная доза гидрокортизона у детей составляет 10-25 мг/м2 в сутки, разделенная на три введения.
«Реверсивная» схема лечения предполагает назначение самой большой дозы гидрокортизона на ночь для угнетения ранней утренней секреции АКТГ. Длительно действующие стероиды, как, например, дексаметазон, более эффективны в этом отношении, но не должны назначаться до окончания пубертата во избежание избыточного угнетения и уменьшения линейного роста.
Флудрокортизон необходим пациентам с сольтеряющей (хотя она может спонтанно улучшаться с возрастом) формой; следует назначать дозы 0Д-0,2 мг/день, а для оценки контролируют АД лежа и стоя, концентрацию электролитов и активность ренина плазмы.
Флудрокортизон может улучшать линейный рост у пациентов с простой вирилизирующей формой ВГН, даже если у пациента не происходит потери солей, поскольку адекватное лечение флудрокортизоном приводит к уменьшению дозы гидрокортизона.
Сообщается о адреномедуллярпой дисплазии при ВГН, которая возникает из-за глюкокортикоидной недостаточности, приводя щей к дефициту эпинефрина при физических упражнениях.
Положительные эффекты заместительной терапии эпинефрином на метаболический ответ наблюдали у детей, однако необходимы дополнительные исследования до того, как такой подход будет рекомендован в клинической практике. Двусторонняя адреналэктомия эффективна, но должна рассматриваться врачами как «последний вариант»; в этом случае пациентам назначают пожизненную заместительную терапию кортикостероидами; к сожалению, по механизму обратной связи возможно развитие АКТГ-секретирующие опухоли гипофиза.
Нет данных о влиянии дефицита 21-гидроксилазы на окончательный рост у взрослых женщин с поздним началом ВГН и гиперандрогении без соответствующего лечения.
В этих условиях назначение препаратов глюкокортикоидов само по себе практически не устраняет гирсутизм; часто необходима дополнительная аитиандрогенная терапия (ципротерон, спиронолактон, флутамид в сочетании с оральными эстроген-содержащими контрацептивами).
Однако частота индукции овуляции при терапии гонадотропинами улучшается после угнетения ночного пика АКТГ с помощью 0,25-0,5 мг дексаметазона.
При достижении взрослыми мужчинами окончательного роста в постоянном контроле состояния нуждаются лишь пациенты с добавочной тканью надпочечника в яичке или нуждающиеся в обеспечении фертильности; недостаточная заместительная терапия может привести к избытку андрогенов надпочечников, угнетающему секрецию ФСГ гипофизом и уменьшению количества семенной жидкости.
Источник: https://surgeryzone.net/info/informaciya-po-endokrinologii/deficit-21-gidroksilazy.html
Дефицит 11-бета-гидроксилазы. Врожденная гиперплазия надпочечников
Врожденная гиперплазия надпочечников – этим термином описывают целую группу наследственных расстройств, характеризующихся дефектом в биосинтезе кортизола с последующим перепроизводством адренокортикотропного гормона и вторичной гиперплазией коры надпочечников. Ферментативный дефект в 11-бета-гидроксилазе является второй наиболее распространенной причиной развития врожденной гиперплазии надпочечников.
Пациенты с дефицитом 11-бета-гидроксилазы проявляют особенности избытка андрогенов, в частности, маскулинизация у женщин и преждевременное наступление половой зрелости у мальчиков.
Примерно у 2/3 пациентов присутствует гипертония, она может или не может быть связана с избытком минералокортикоидов, с гипокалиемией и с метаболическим алкалозом.
Изначально, гипертония может реагировать на глюкокортикоидную терапию, но у некоторых лиц, она может стать хронической, в этих случаях пациентам будет требоваться стандартная антигипертензивная терапия.
Дефицит 11-бета-гидроксилазы. Врожденная гиперплазия надпочечников. Эпидемиология
Распространенность врожденной гиперплазии надпочечников, которая вызывается дефицитом 11-бета-гидроксилазы, составляет примерно 1 случай на 100 000 живорожденных.
Дефицит 11-бета-гидроксилазы. Врожденная гиперплазия надпочечников. Причины
Дефицит 11-бета-гидроксилазы – аутосомно-рецессивное нарушение, оно вызывается мутациями в гене CYP11B1. Почти у всех марокканских евреев, с этим расстройством, встречается одна и та же мутация – аргинин (Arg) 448 -> гистидин (His) R448H.
Дефицит 11-бета-гидроксилазы. Фото
Пример вирилизации №1
Пример вирилизации №2
Дефицит 11-бета-гидроксилазы. Симптомы и проявления
Вирилизация (маскулинизация):
- У лиц женского пола (в классических случаях) уже при рождении может наблюдаться маскулинизация (разной степени), а также некоторые отклонения в размерах наружных половых органов.
- У лиц мужского пола, некоторые особенности избытка андрогенов могу начать проявляться в возрасте 2-4 лет, в том числе повышенная скорость роста, повышенная скорость роста волос на лобке, увеличенный половой член и агрессивное поведение.
- Позже, у лиц мужского пола может быть отмечен плохой сперматогенез, это может проявляться в форме азооспермии, олигоспермии с последующим бесплодием.
- Неклассической дефицит 11-бета-гидроксилазы более тонкий и его особенности появляются позже в жизни. Подростки или взрослые девушки могут развить аменорею, олигоменорею или гирсутизм.
Гипертония
- Гипертония происходит приблизительно у 2/3 пациентов с тяжелой (классической) формой дефицита 11-бета-гидроксилазы.
- У этих больных, артериальная гипертензия часто развивается уже в первые несколько лет жизни.
- Пациенты, как правило, бессимптомны.
- Последствия артериальной гипертензии включают: гипертрофия левого желудочка, ретинопатия, сердечно-сосудистые нарушения и гипертонический нефросклероз.
- Избыток минералокортикоидов у больных может привести к гипокалиемии и метаболическому алкалозу, что может проявляться в виде мышечной слабости и кишечной непроходимости.
- Пациенты с умеренными (неклассическими) формами дефицита 11-бета-гидроксилазы, как правило, имеют нормальное кровяное давление.
Физическое обследование
Внешние отклонения в гениталиях у лиц женского пола являются наиболее отличительной и встречаемой чертой на медицинском осмотре.
- Такие отклонения могут варьироваться в зависимости от степени вирилизации. Они включают в себя клиторомегалию, которая может быть достаточно серьезной, чтобы имитировать мужской пенис и скротальные участки кожи, которые могут имитировать мошонку (при отсутствии пальпируемых яичек).
- Несмотря на вирилизацию наружных половых органов, у лиц женского пола внутренние женские органы нормальные. По этой причине, с фертильностью у них должно быть всё нормально.
Другие признаки избытка андрогенов (у детей) включают в себя раннее половое созревание, повышенный рост волос на лобке, в подмышечной впадине, запах тела, как от взрослых лиц и ускоренный рост. Клинические особенности неконтролируемой артериальной гипертензии, такие как сердечная недостаточность, повышенное кровяное давление и гипертонические ретинопатии, также могут присутствовать.
У мальчиков в возрасте 2-5 лет, пенис может иметь аномально большую длину и толщину для своего роста, у этих мальчиков также может отмечаться появление лобковых и подмышечных волос. Тем не менее, размер и объем яичек, как правило, небольшой (как правило, менее 5 мл в объеме).
Дефицит 11-бета-гидроксилазы. Диагностика
Определение повышенных уровней тетрагидро-11-дезоксикортизола в амниотической жидкости может быть использованно в пренатальной диагностике дефицита 11-бета-гидроксилазы.
Анализ гормональных показателей будет самым надежным, если анализы материнской мочи и околоплодных вод будут проводиться параллельно. В некоторых случаях, врачи могут поставить ошибочный диагноз — дефицит 21-гидроксилазы.
Для распознавания пациентов с дефицитом 21- и / или 11-бета-гидроксилазы, многие клиницисты рекомендуют проводить замер уровней 17-гидроксипрогестерона, 21-дезоксикортизола и 11-дезоксикортизола.
У уже родившихся детей, диагностика этого нарушения (чаще всего) также проводится путем определения уровней тетрагидро-11-дезоксикортизола
Для подтверждения этого нарушения, необходимо искать гомозиготную мутацию в гене CYP11B1. Мутации в этом гене встречаются у большинства лиц с этим нарушением. Самой частой мутацией является R448H. В любом случае, все обнаруженные мутации в этом гене приводят к полной потере активности 11-бета-гидроксилазы.
Дефицит 11-бета-гидроксилазы. Лечение
Методы лечения дефицита 11-бета-гидроксилазы похожи на те, которые применяются в лечении всех других вариантов врожденной гиперплазии коры надпочечников.
- Глюкокортикоидная терапия
- Глюкокортикоиды жизненно необходимы, так как они уменьшают секрецию АКТГ и таким образом уменьшают выработку АКТГ-зависимых андрогенов и минералокортикоидов.
- Подсказки, которые могут указать на то, что либо терапия не помогает, либо дозы глюкокортикоидов недостаточны, включают в себя постоянную гипертонию, подавление активности ренина, повышенные уровни 11-дезоксикортизола и неостанавливающаяся вирилизация у лиц женского пола.
- Подсказки, которые указывают на избыток глюкокортикоидов включают: ожирение, снижение скорости роста у детей, гиперлипидемия, остеопороз и сильное подавление уровней 11-дезоксикортизола.
- Гидрокортизон в форме таблеток является идеальным глюкокортикоидом для заместительной терапии у детей. Общая дневная доза составляет 12-25 мг/м2/день.
- Если ответ на гидрокортизон будет плохим, то взрослым лицам врачи могут назначить дексаметазон. Основной проблемой, связанной с использованием дексаметазона, является относительная кратковременность действия, это часто приводит к тому, что пациенту придется достаточно часто в течение дня принимать этот препарат (в идеале каждые 4-6 часов). Другие глюкокортикоидные препараты также могут назначаться, например преднизолон, который имеет значительно большую продолжительность действия.
- В ситуациях, связанных с лихорадкой либо с неопасными для жизни болезнями, врачи могут повысить дозу в 2-3 раза.
- Антигипертензивная терапия также часто необходима. Калийсберегающие диуретики, такие как спиронолактон или амилорид, с или без блокаторов кальциевых каналов (нифедипин), также часто назначаются врачами.
- Пренатальное лечение
- Пренатальное лечение необходимо проводить в тех случаях, когда врачи будут клинически подозревать классическую форму дефицита 11-бета-гидроксилазы. Единственный параметр, согласно которому эта терапия должна рассматриваться, заключается в том, что оба родителя должны быть носителями вирилизирующей формы этого расстройства.
- Пренатальная терапия остается спорной, поскольку долгосрочные последствия лечения неизвестны.
- Дексаметазон может назначаться беременным в дозе 20 мкг/кг/день.
Источник:
Поделиться:
Добавить комментарий
